1、 失血性休克病人抢救的台失血性休克病人抢救的台下配合下配合 概概 述述 定义 休克(shock)是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。机体维持有效血液灌流的三大因素机体维持有效血液灌流的三大因素 充足的血容量充足的血容量 有效的心排出量有效的心排出量 适宜的周围血管张力适宜的周围血管张力 充足的血容量充足的血容量 病因与分类病因与分类 低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（创伤性、失血性、失液性休克）。感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。心源性休克 神经源性休克 过敏性休克
2、 失血性休克为外、妇科常见病例，具有病情紧急、失血性休克为外、妇科常见病例，具有病情紧急、失血量大、凶险危重等特点，急救护理十分关键。失血量大、凶险危重等特点，急救护理十分关键。在抢救上需要医护同步抢救。在手术中，保证有效在抢救上需要医护同步抢救。在手术中，保证有效循环的维持，是手术室护士的重要职责，在手术抢循环的维持，是手术室护士的重要职责，在手术抢救及麻醉过程中，必须掌握好静脉输液通路的最佳救及麻醉过程中，必须掌握好静脉输液通路的最佳选择，它是保证抢救失血性休克成功的关键措施之选择，它是保证抢救失血性休克成功的关键措施之一。一。手术室在接到急症通知后必须立即准备好术中所需物品，有效快速的抢
3、救措施，熟练的抢救技术是救治成功的关键 大量失血一旦发生，应抓住早期、快速、足量三个环节，快速静脉输液输血，必须迅速及时地建立2条或以上静脉通道，快速输液输血，必要时加压输血，补充有效循环血量，要在短时间内稳、准、快穿刺，穿刺部位选踝部大隐静脉，上肢贵要静脉，尽量使上下肢静脉开放，采用一切抢救措施，应争分夺秒，忙而不乱，有条不紊，力争在短时间内纠正休克，并配合手术台立即止血，避免各项并发症的发生。抢救病人，既要做到及时准确，又要忙而不乱，既要分工明确，又要相互协作，紧密配合，才是抢救病人成功的有力保障。要严密观察休克的各项指征及术中并发症的发生。术中紧急出血时，巡回护士不但要配合麻醉师紧急抢救
4、，而且还要配合手术台上的各种物品供应，在紧急扩容的同时，密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神态、尿量、四肢末梢微循环、皮肤颜色、温湿度、颈静脉充盈度等，来判断休克的程度，在快速输液输血补充血容量的同时，应注意是否有寒战及荨麻疹的发生。严格执行查对制度，防止差错事故的出现 认真执行查对制度。由于病人处于失血性休克，病情危重，参加抢救人员多，容易出现差错，故一定要保持清醒的头脑，做到心中有数。1术中的口头医嘱必须核对无误后方可执行。2术中所有用药必须查对清楚后再用，用后输液袋空瓶安培暂时不要扔掉，要保存空盒内，以备复查。3输血时要严格执行输血查对制度，血必须经二人核对无误后再输入，库存血在条件允许的
5、情况下给予适当加温后再输入。输血时要严密观察有无输血反应。用后血袋放入冰箱保留24小时。4注意保暖。密观体温变化密观体温变化 保暖：忌加温保暖：忌加温 库存血的复温库存血的复温 降温降温 作为手术室护士，应具备有丰富的知识和临床经验，要忠实的执行无菌操作，敏捷的配合医生完成各种抢救医嘱的执行，在手术过程中，要始终保持清醒的头脑，认真仔细的观察病情，发现问题及时处理。防止异物遗留体腔内，术前要严格清点器械、敷料、缝针等物品，做好详细记录，对术中添加的物品，要记录清楚，不能有丝毫马虎，在关闭体腔前后，都要认真详细的清点，并在记录单上签字。做到万无一失，确保手术病人的安全。纱布、器械的管理 手术纱布
6、、器械数目有误的原因分析 （1）麻醉动静脉穿刺用纱布与手术纱布混淆。(2)酒精纱布和术中纱布混淆（麻醉插管喉镜片消毒.使用电线套前（3）术中标本送检带走纱布。（4）洗手护士与巡回护士清点速度过快，清点不够准确，记录有误。记录不及时。（5）术中纱布分割他用（鞋带）。（6）手术复杂，纱布量多，术中添加漏记、误记。（7）术中交接班频繁，交接不清。（8）参观人员带进和带出手术纱布、器械。（9）连台手术间未做到彻底清理而遗留纱布等。（10）消毒棉球与手术台上棉球混淆。（11）术中添加器械未及时记录。预防对策 加强术前、术后纱布器械管理 （1）不同使用途径的纱布采用不同规格。麻醉师所用器械有明显标记，利于
7、分辨。（2）加强参观人员管理，必要时进行宣传教育。（3）手术结束，洗手护士如数将纱布带出手术间。每台手术开始前，巡回护士仔细检查手术间内有无纱布。连台手术时，前一手术所用器械与器械室交接无误后下一手术方可开台。加强术中纱布、器械管理 （1）准备纱布吊带.鞋带。不可分割使用术中纱布（2）手术开始前清空.垃圾桶。（3）供应室所有器械禁用纱布包裹。（4）多部位手术时做到纱布统一管理。（5）任何人不准以任何理由带入、带出术中纱布、器械，如为必需（标本带有纱布或剖开标本用手术刀时）须经上台及巡回护士同意方可使用。手术完毕带好病人所有物品让病人安返病房。如病人需转科在急救病人转科记录本上登记。休克晚期休克
8、晚期 休克晚期临床表现休克晚期临床表现:昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，尿不出，体温不升，DICDIC出血表现。出血表现。失血性休克失血性休克 一、护理评估一、护理评估 （一）健康史（一）健康史 1 1、外伤失血、外伤失血 2 2、胃肠道出血、胃肠道出血 3 3、产科出血、产科出血 4 4、动脉瘤或肿瘤破裂出血、动脉瘤或肿瘤破裂出血 分期分期 休克早期休克早期 休克期休克期 神志神志 清楚清楚 烦躁不安烦躁不安 口渴口渴 明显明显 皮肤粘膜皮肤粘膜 苍白苍白 发凉发凉 脉搏脉搏 100100次次/分分 有力有力 血压血压 血压正常血压正常 脉压
9、缩小脉压缩小 周围周围 循环循环 正常正常 尿量尿量 正常正常 失血量失血量 800ml(20%)800ml(20%)（二）身心状况（二）身心状况 分期分期 休克早期休克早期 休克期休克期 神志神志 清楚清楚 烦躁不安烦躁不安 表情淡漠表情淡漠 迟钝迟钝 口渴口渴 明显明显 很明显很明显 皮肤粘膜皮肤粘膜 苍白苍白 发凉发凉 发绀，发冷发绀，发冷 脉搏脉搏 100100次次/分分 有力有力 100100-120120次次/分分 血压血压 血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小 血压下降血压下降 脉压小脉压小 周围周围 循环循环 正常正常 表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓 尿量
10、尿量 正常正常 尿少尿少 失血量失血量 800ml(20%)800ml(20%)800800-1600ml1600ml（二）身心状况（二）身心状况 分期分期 休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期 神志神志 清楚清楚 烦躁不安烦躁不安 表情淡漠表情淡漠 迟迟钝钝 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷 口渴口渴 明显明显 很明显很明显 非常明显非常明显 皮肤粘皮肤粘膜膜 苍白苍白 发凉发凉 发绀，发冷发绀，发冷 紫斑、厥冷紫斑、厥冷 脉搏脉搏 100100次次/分分 有有力力 100100-120120次次/分分 速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清 血压血压 血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小 血压
11、下降血压下降 脉压小脉压小 收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不到或测不到 周围周围 循环循环 正常正常 表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓 表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓 尿量尿量 正常或减少正常或减少 尿少尿少 尿少或无尿尿少或无尿 失血量失血量 800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)（二）身心状况（二）身心状况 护理诊断护理诊断 体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。心输出量减少：心输出量减少：与体液不足、回心血量与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。减少或心
12、功能不全有关。组织灌注量改变：组织灌注量改变：与大量失血失液引起与大量失血失液引起循环血量不足有关。循环血量不足有关。护理诊断护理诊断 气体交换受损：气体交换受损：与心输出量减少、组织与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：有感染的危险：与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。体温过高：体温过高：与细菌感染有关。与细菌感染有关。有受伤的危险：有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关疲乏无力等有关。处理原则：处理原则：尽早去除病因，尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，纠正微循环障碍，增强心
13、肌功能增强心肌功能 处理原则处理原则 1 1、一般紧急措施：、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉急救：动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 采取采取休克体位休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬高下肢抬高15-20。其他：注意保暖，尽量减少搬动。其他：注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量 抗休克最基本的措施 3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物：血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂
14、 酚妥拉明 强心剂 西地兰 处理原则处理原则 处理原则处理原则 6 6、改善微循环、改善微循环 DICDIC早期：立即用肝素早期：立即用肝素 DICDIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7 7、皮质激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用 护理措施护理措施 一、补充血容量一、补充血容量 1 1、专人护理专人护理 2 2 、迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路：关键性措施：关键性措施 3 3、合理补液、合理补液 先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。补液速度：BP和和CVP与补液关系与补液关系 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 4 4
15、、记录、记录24h出入量以供参考出入量以供参考 5 5 、观察病情变化观察病情变化，随时调整输随时调整输液量及速度液量及速度 护理措施护理措施 二二 改善组织灌注改善组织灌注：休克体位休克体位 方法：方法：头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20。作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。，改善脑血流。二二 改善组织灌注改善组织灌注 血管活性药物的应用血管活性药物的应用 监测监测BPBP变化，及时调整输液速度。变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。严防药物外渗。BPBP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。低浓度。血容量补足前提下方可使用扩血管药物。血容量补足前提下方可使用扩血管药物。三、保持呼吸道通畅三、保持呼吸道通畅 间歇给氧间歇给氧 鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动肢运动 予翻身叩背、雾化等协助排痰予翻身叩背、雾化等协助排痰 必要时行气管插管或切开，并尽早使用必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机呼吸机 避免误吸、窒息避免误吸、窒息