1、 上肢骨关节损伤上肢骨关节损伤（一一）侯江伟侯江伟 锁骨骨折锁骨骨折-解剖概要解剖概要 现在现在手术手术 骨折对机体创伤反应的影响骨折对机体创伤反应的影响 出血：开放性骨折、严重不稳定的骨盆骨折、股骨干骨折出血：开放性骨折、严重不稳定的骨盆骨折、股骨干骨折出血出血血容量减少血容量减少休克休克 污染：开放性骨折伤口内细菌繁殖，释放毒素（内外毒素污染：开放性骨折伤口内细菌繁殖，释放毒素（内外毒素）缺血坏死组织及挫伤缺氧区：像内分泌器官一样释放炎症缺血坏死组织及挫伤缺氧区：像内分泌器官一样释放炎症介质和细胞因子介质和细胞因子 缺血缺血-再灌注损伤：长时间休克及骨筋膜室综合症再灌注损伤：长时间休克及骨
2、筋膜室综合症诱发诱发缺血缺血-再灌注损伤、氧自由基释放引起微血管壁损伤再灌注损伤、氧自由基释放引起微血管壁损伤 疼痛和应激：经传入机制到达中枢神经系统疼痛和应激：经传入机制到达中枢神经系统神经内分泌神经内分泌、神经免疫、代谢方面的反应、神经免疫、代谢方面的反应 对护理影响：不能将患者置于合理体位（坐位）和做到无对护理影响：不能将患者置于合理体位（坐位）和做到无痛操作（翻身）痛操作（翻身）骨折处理的总体目标和策略骨折处理的总体目标和策略 控制出血控制出血 控制污染源，清除坏死组织，预防缺血控制污染源，清除坏死组织，预防缺血-再再灌注损伤灌注损伤 镇痛镇痛 便于护理便于护理 生命第一，肢体第二，功
3、能第三生命第一，肢体第二，功能第三 骨折处理的总体目标的实现方法骨折处理的总体目标的实现方法 止血止血 清创清创 筋膜切开筋膜切开 骨折固定骨折固定 伤口伤口无张力无张力包扎包扎 骨折不同固定方法优缺点骨折不同固定方法优缺点 固定方法固定方法 优点优点 缺点缺点 髓内钉 生物力学合理，轴心固定，较小手术切口 骨髓内容物、纤维蛋白凝块、组织碎屑导致肺栓塞 钢板 可同时清创和筋膜室切开 手术切口大、剥离广泛 外固定 损伤小，操作简单 稳定性不够，易引起钉道感染，妨碍软组织修复 多发伤骨折的手术时机多发伤骨折的手术时机 损伤情况损伤情况 手术手术时机时机 初次手术初次手术 早期重建手术时早期重建手术
4、时机机 确定性的重确定性的重建手术建手术 血流动力学不稳定 立刻 创伤控制性手术（止血、清创、截肢、筋膜室切开），外固定 5-10天的窗口期 3周后 血流动力学稳定ISS25 立刻 早期全面治疗 特殊情况下骨折处理特殊情况下骨折处理骨盆骨折引起的大出血骨盆骨折引起的大出血 粉碎性、有移位的骨盆骨折（粉碎性、有移位的骨盆骨折（B型及型及C型）型）在补充血容量同时应用外固定进行骨折复在补充血容量同时应用外固定进行骨折复位固定位固定 介入栓塞介入栓塞 剖腹探查手术止血、加压填塞、暂时关闭剖腹探查手术止血、加压填塞、暂时关闭腹腔腹腔 最终的骨盆重建固定最终的骨盆重建固定 特殊情况下骨折处理特殊情况下骨
5、折处理骨盆骨折引起骨盆骨折引起的大出血的大出血 特殊情况下骨折处理特殊情况下骨折处理严重颅脑损伤骨折早期固定严重颅脑损伤骨折早期固定 如果患者血流动力学稳定及无缺氧表现，如果患者血流动力学稳定及无缺氧表现，应早期行骨折固定，方便护理，减少疼痛应早期行骨折固定，方便护理，减少疼痛刺激，减少镇静药及止痛药使用刺激，减少镇静药及止痛药使用 早期固定（外固定）早期固定（外固定）最终固定窗口期：最初创伤控制之后最终固定窗口期：最初创伤控制之后5-10天天 特殊情况下骨折处理特殊情况下骨折处理严重多发伤或合并严重多发伤或合并胸部外伤的股骨干骨折胸部外伤的股骨干骨折 早期固定的好处：便于护理；早期翻身活动，
6、改善肺早期固定的好处：便于护理；早期翻身活动，改善肺功能；缩短呼吸机使用时间；降低死亡率和并发症发功能；缩短呼吸机使用时间；降低死亡率和并发症发生率生率 髓内钉内固定手术治疗为股骨干骨折治疗的标准方法髓内钉内固定手术治疗为股骨干骨折治疗的标准方法。对于此类患者由于手术时导致髓腔内压力增高，特。对于此类患者由于手术时导致髓腔内压力增高，特别是别是A型、型、B型骨折可导致型骨折可导致肺功能快速恶化肺功能快速恶化 钢板和外固定更适用于此类患者。钢板和外固定更适用于此类患者。ISS评分评分 小于小于25分分 25-40分分 大于大于40分分 内固定选择 髓内钉 钢板 外固定 典型病例典型病例1 鲍某某
7、，女，鲍某某，女，50岁，因交通事故致伤。入院诊断岁，因交通事故致伤。入院诊断：1、创伤性休克；、创伤性休克；2、脑挫裂伤，头皮下血肿；、脑挫裂伤，头皮下血肿；3、右侧创伤性血胸，肺挫伤；、右侧创伤性血胸，肺挫伤；3、骨盆骨折；、骨盆骨折；4、左下肢软组织伤；、左下肢软组织伤；5、L5右侧横突骨折；右侧横突骨折；6、左、左胫骨平台骨折、内外踝骨折。入院后抗休克治疗胫骨平台骨折、内外踝骨折。入院后抗休克治疗、胸腔闭式引流，骨科会诊后行骨盆兜固定、左、胸腔闭式引流，骨科会诊后行骨盆兜固定、左下肢支具外固定。血流动力学稳定，但并发骶尾下肢支具外固定。血流动力学稳定，但并发骶尾部压疮。部压疮。病例病例
8、1-入院情况入院情况 how to do？病例病例1-先行骨盆固定先行骨盆固定 通过外固定支架及后路钢板，通过外固定支架及后路钢板，用最简便、创伤最用最简便、创伤最小的方法稳定骨盆前后环小的方法稳定骨盆前后环。解决翻身问题，有利。解决翻身问题，有利于骶尾部压疮、胸部创伤治疗。于骶尾部压疮、胸部创伤治疗。病例病例1-后行左下肢骨折内固定后行左下肢骨折内固定 拔除胸腔闭式引流管后行骨折内固定拔除胸腔闭式引流管后行骨折内固定 典型病例典型病例2 陈某某，男，陈某某，男，43岁。交通事故致伤。入院诊断：岁。交通事故致伤。入院诊断：1 创伤性失血性休克；创伤性失血性休克；2 骨盆骨折（伴有明显移位骨盆骨
9、折（伴有明显移位）、左髋臼及股骨头骨折并髋关节脱位；）、左髋臼及股骨头骨折并髋关节脱位；3 左侧左侧胫骨骨折；胫骨骨折；4 左踝关节平面损伤及足踝部开放性左踝关节平面损伤及足踝部开放性多发骨折、左踝肌腱血管神经损伤；多发骨折、左踝肌腱血管神经损伤；5 右侧内踝右侧内踝骨折；骨折；6 左侧髌骨骨折。患者入院时诉求“腿在左侧髌骨骨折。患者入院时诉求“腿在人在”人在”典型病例典型病例2 how to do？典型病例典型病例2-保肢保肢 急诊左髋关节脱位手法整复、左胫骨近端骨折切急诊左髋关节脱位手法整复、左胫骨近端骨折切开复位外固定架固定、左踝扩创距下关节克氏针开复位外固定架固定、左踝扩创距下关节克氏
10、针内固定、内固定、胫后动静脉桥接修复胫后动静脉桥接修复、左足撕脱皮肤修、左足撕脱皮肤修复、复、VSD负压引流术负压引流术 典型病例典型病例2-结果结果 最终于入院最终于入院8日行日行截肢截肢，入院，入院3周内踝及髌骨骨折内周内踝及髌骨骨折内固定，髋臼骨折前后路内固定。随访患者满意。固定，髋臼骨折前后路内固定。随访患者满意。典型病例典型病例3 何某某，男，何某某，男，60岁。交通事故致伤。入院诊断：岁。交通事故致伤。入院诊断：1.右侧股骨干骨折；右侧股骨干骨折；2.多发肋骨骨折，肺挫伤，多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液。少量胸腔积液。hou to do?病例病例3-选择钢板内固定选择钢板内固定 考虑患者股骨干骨折为考虑患者股骨干骨折为A型骨折，髓内钉可能型骨折，髓内钉可能导致导致肺功能快速恶化，肺功能快速恶化，选择钢板内固定选择钢板内固定 教训教训 左侧髋臼、双侧股骨干、双侧胫骨、右侧外踝共计左侧髋臼、双侧股骨干、双侧胫骨、右侧外踝共计6处骨折内固定手术处骨折内固定手术