1、围术期多模式镇痛围术期多模式镇痛 王欣薇王欣薇 疼痛的定义及分类疼痛的定义及分类 疼痛及镇痛的发生机制疼痛及镇痛的发生机制 术后疼痛对患者的影响术后疼痛对患者的影响 患者对疼痛治疗的要求患者对疼痛治疗的要求 多模式镇痛多模式镇痛 一、定义一、定义 世界卫生组织对疼痛的定义为：疼痛是组织损伤或者潜在的损伤所引起的不愉快的感觉和情绪体验 疼痛的主观性：只有患者才知道疼痛的程度和频率 疼痛的分类疼痛的分类 慢性疼痛：疼痛超过慢性疼痛：疼痛超过3个月，称为慢性疼痛个月，称为慢性疼痛 急性疼痛：疼痛少于急性疼痛：疼痛少于3个月，并与疼痛强度个月，并与疼痛强度 无关无关 突发性疼痛：指疼痛刺激突然增强导致
2、原突发性疼痛：指疼痛刺激突然增强导致原有镇痛方案失效，是原有镇痛效果极限上有镇痛方案失效，是原有镇痛效果极限上的短暂疼痛的短暂疼痛 二、疼痛发生机制二、疼痛发生机制 疼痛形成的神经传导基本过程可分为疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个环节：个环节：1.伤害感受器的痛觉传感伤害感受器的痛觉传感 2.脑脑 3.4.下行控制和神经介质的痛觉调控下行控制和神经介质的痛觉调控 理论上，阻断任何环节都可使疼痛缓解。理论上，阻断任何环节都可使疼痛缓解。镇痛发生机制镇痛发生机制 激动阿片受体 增强内源性抗痛系统功能 阻断疼痛传导、解除疼痛、缓解伴发情绪反应 抗痛系统：脑吗啡肽神经元 释放 脑啡肽+阿片 受体
3、调控疼痛 三、术后疼痛对患者的影响三、术后疼痛对患者的影响 术后疼痛 内分泌系统 水和电解质紊乱 水钠储溜 心功能 交感神经兴奋性增强 增加心肌耗氧量 肺功能 肺不张、肺炎 凝血功能 促血栓形成 深静脉血栓、肺动脉血栓 胃肠道影响 恶心呕吐、梗阻性肠麻痹 外周和中枢敏化 慢性疼痛 四、患者对疼痛治疗的要求四、患者对疼痛治疗的要求 外科择期手术患者中：外科择期手术患者中：75.5%患者担心术后疼痛 92%患者迫切需要术后镇痛 80%患者认为术后镇痛不足 50%患者术后72h仍感觉疼痛不止 48%患者对使用吗啡镇痛泵有疑虑 五、多模式镇痛 多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物或（和）多种镇
4、痛方法镇痛 其目的：通过每种药物的剂量减小，副作用相对降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比值，减弱疼痛对内分泌，呼吸循环及神经系统的影响，维持内环境稳定，减少副作用。围手术期镇痛不仅仅是术后镇痛！围手术期镇痛不仅仅是术后镇痛！VAS疼痛评分疼痛评分 0分-10分 0分:无痛;3分以下:有轻微的疼 痛,患者能忍受;4分一6分:患者疼痛并 影响睡眠,尚能忍受;7分一10分:患者 有渐强烈的疼痛,疼痛难忍.传统镇痛传统镇痛 传统术后镇痛观念是指按需给药，即不能耐受时给药 单一用药 缺点：1.镇痛药物的依赖 2.不良反应的影响 3.按需给药一般需要较长时间才能实施 4.政府机构对阿片
5、类镇痛药的管制 5.占用医护人员更多时间 多模式镇痛原则多模式镇痛原则 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛作用相加或协同 副作用不相加或者减少 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物 疼痛处理流程 评估疼痛 包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分 原则 1、参考因素：手术类型及预期术后疼痛程度，并综合考虑各种治疗的利益风险 2、及早开始镇痛，个体化镇痛，多模式镇痛 术前准备 1、药物调整，避免突然撤药 2、降低术前疼痛和焦虑的治疗 3、作为多模式镇痛的其一：术前镇痛 4、患者及家属的教育 围手术镇痛：评估风险，可选择
6、硬膜外或口服阿片类药物、患者自控镇痛或者区域阻滞镇痛 多模式镇痛；1、用药多途径 2、药物选择多模式 3、个体化镇痛 关注特殊人群：老年人、儿童、疾病晚期、认知交流障碍者 再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案 多模式镇痛多模式镇痛 镇痛方式的联合应用 局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类药物）联合使用 术前镇痛 预防疼痛预防疼痛 保持术后患者本人的无痛或者轻微疼痛 状态 提前给予药物提高疼痛阈值，如塞来昔布 术中镇痛：局部浸润 术后镇痛 阿片类药物：吗啡、曲马多、舒芬太尼、喷他佐辛、地佐辛 非选择性NSAIDs：布洛芬，氟比洛芬酯、氯
7、诺昔康 选择性NSAIDs：特耐，塞来昔布 阿片类药物阿片类药物 镇静作用强，无封顶效应 不良反应多：1、恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应 2、呼吸抑制，过度镇静，嗜睡 3、长期使用，药物耐受性及成瘾性 选择性选择性NSAIDs抑制花生四烯酸环抑制花生四烯酸环氧化酶氧化酶 对血小板功能无影响 消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs 无阿片类药物不良反应 围手术期使用不会增加心血管及肾脏不良反应的风险 镇痛理念更新 痛时镇痛 超前镇痛 按需镇痛 按时镇痛 少量麻药 足量足程 单一用药 联合用药 单一镇痛 多模镇痛 群体镇痛 个体方案 常用的围术期镇痛方案常用的围术期镇痛方案 术前：23天，塞来昔布200mg，Bid 术中：常规镇痛，切皮前，切口利多卡因局部浸润或特耐40mg静脉滴入 术后：手术结束前30分钟肌注喷他佐辛30。PCA自控给药（采用喷他佐辛90+止吐药+舒芬太尼0.1mg+生理盐水至200ml，持续输注量3 ml，追加剂量5 ml;PCA锁定时间为20min）不用镇痛泵的患者：特耐40mg，Bid，静注三天，塞来昔布贯绪疗法200mg，Bid，714天 舒芬太尼、瑞芬太尼：u阿片受体，地佐辛：K受体激动剂，U受体拮抗剂