1、子宫内膜病变的诊治子宫内膜病变的诊治 中国医学科学院 北京协和医院 邓姗 子宫内膜病变子宫内膜病变 子宫内膜厚度的变异 子宫内膜增厚 薄性子宫内膜 子宫内膜增生 典型增生 非典型增生 子宫内膜炎 子宫内膜息肉 卵巢功能失调的子宫内膜病变 萎缩/增生/反应不佳/不规则脱落/不同步/高度分泌 各类月经失调的子宫内膜病变 闭经/过少/过多/不规则出血/绝经后出血/功血 医源性疾病 良性病变 炎症/息肉/化生 子宫内膜异位症/子宫腺肌病 不典型增生/癌前病变 恶性病变 原发/转移 子宫内膜发育异常 子宫内膜炎子宫内膜炎uptodate总结与推荐总结与推荐 基于组织学结果组织学结果，病理学家传统上将子宫
2、内膜炎分为急性或慢性。两者临床表现（异常子宫出血、盆腔痛和子宫压痛）相似，急性者常有发热。急性子宫内膜炎急性子宫内膜炎是急性盆腔炎性疾病（PID）的常见组成部分；通常伴随急性输卵管炎出现。经宫颈妇科操作很少导致急性子宫内膜炎。推荐推荐在终止妊娠手术前使用预防性抗生素(Grade 1A)。建议建议对有盆腔感染史的女性在进行子宫输卵管造影(HSG)或宫腔声学造影之前使用抗生素预防，对发现输卵管积液的患者也使用抗生素治疗(Grade 2C)。慢性子宫内膜炎：慢性子宫内膜炎：多达1/3病因不明；可能的病因包括感染、宫内生长物/异物，以及放疗。大多数没有症状和阳性体征。建议建议针对病因不明的慢性子宫内膜
3、炎患者，应用一疗程的口服一疗程的口服多西多西环素环素(一次100mg，一日2次，治疗10日)(Grade 2C)。子宫内膜息肉子宫内膜息肉uptodate总结与推荐总结与推荐 子宫内膜息肉是由子宫内膜表面突起的内膜腺体和基质增生过长形成的。在进行子宫内膜活检或子宫切除术的女性中，子宫内膜息肉的发病率为10%-24%。子宫内膜息肉是引起绝经前和绝经后女性异常子宫出血的常见原因，这些子宫内膜息肉也可能是无症状的。绝大多数子宫内膜息肉为良性，绝经后女性和有出血症状女性的子宫内膜息肉恶变风险更高。子宫内膜息肉的诊断是基于标本被切除后做出的一个组织学诊断。对于绝经前的女性，需要切除有症状的息肉；对于有子
4、宫内膜增生或子宫内膜癌危险因素的绝经前女性，无症状的息肉也应切除(Grade 2C)。对于息肉大于1.5cm、多发息肉或息肉脱垂的女性、或者不孕的女性，息肉切除术也是合理的选择；对于绝经后女性，所有子宫内膜息肉都应予切除(Grade 1B)。P P-子宫内膜息肉-TCRP（1）AAGL回顾分析（19512010）临床证据和结论：B级（结论基于有限的研究）*年龄增长、服用tamoxifen，不育是高危因素；*最常见的症状是AUS：月经淋漓不尽、经间出血，月经过多，不规则出血等；*随着年龄增长，息肉恶变并不增长，但服用tamoxifen，AUS提高恶变的可能。A级（结论基于充分的证据）*25%的息
5、肉可自然消退，尤其是1cm的小息肉。P-子宫内膜息肉-TCRP（2）诊断证据和结论（B级）*经阴道超声为息肉检出提供较可靠的依据；*彩色多普勒可提高息肉的检出率；*增强宫内对比（无论有无3D超声），皆能提高诊断水平；*盲视下的诊刮或活检不应用于子宫内膜息肉的诊断，宫腔镜是金标准的选择。P-子宫内膜息肉-TCRP（3）治疗证据和结论 A级 *对于无症状的小息肉可行保守治疗；*对于不育的患者，不论自然受孕还是辅助生殖，TCRP都对提高受孕率有利。B级 *前不推荐药物治疗；*TRCP是治疗的金标准；*对于有症状的绝经后患者，应行组织学检查；C级（结论基于专家间的共识）:*目前不同TRCP的临床证据尚
6、无不同，出于创伤更小、花费更低、危险更小的原因，宫腔镜下息肉移除术要先于切除术使用。子宫内膜厚度（子宫内膜厚度（1）在绝经前绝经前女性中，TVUS应在出血周期的第4-6天进行，此时子宫内膜厚度预期是最薄的(育龄女性增殖期正常子宫内膜厚度是4-8mm，在分泌期是8-14mm)。对绝经前女性异常子宫内膜厚度对绝经前女性异常子宫内膜厚度没有标准的阈值没有标准的阈值。一项纳入32项研究包括11,000例未使用激素治疗的无症状绝经后女性的meta分析说明了这一点；子宫内膜平均厚度为2.9mm。以子宫内膜厚度大于或等于5mm检测子宫内膜癌的敏感性为83%、特异性为72%，这两个值均低于有症状的女性。绝经后
7、无子宫出血绝经后无子宫出血女性中子宫内膜的厚度大于11mm的女性，其子宫内膜癌风险为6.7%，与绝经后有出血且子宫内膜厚度大于绝经后有出血且子宫内膜厚度大于5mm的女性的风险近似。没有子宫出血，但合并宫腔积液合并宫腔积液的内膜轻度增厚患者，癌变风险增加，建议内膜活检。对于无症状的绝经对于无症状的绝经前女性，子宫内膜前女性，子宫内膜厚度不能单独作为厚度不能单独作为活检的指征。活检的指征。子宫内膜厚度（子宫内膜厚度（2）接受激素治疗的女性接受激素治疗的女性 尚未很好地确定子宫内膜厚度的阈值，子宫内膜取样仍然是排除子宫内膜增生和/或子宫内膜癌的金标准。在雌激素治疗开始时常见出血，在雌激素治疗开始时常
8、见出血，随着时间的推移应该会减少。随着时间的推移应该会减少。如果出血未减少并且加重，或停止出血较长时间后再次出血，均需要活检。接受他莫昔芬治疗的患者接受他莫昔芬治疗的患者 目前对于这些患者尚无明确的界限区分正常与病理性子宫内膜厚度。已知有子宫内膜线增厚；子宫内膜癌的风险轻度增加(约1/1000)；子宫腺肌病病灶的再激活，TUVS上可表现为囊性外观；以及子宫内膜息肉增加。异常子宫出血是内膜活检异常子宫出血是内膜活检的绝对指征。的绝对指征。症状症状的价值大于内的价值大于内膜厚度膜厚度 薄型子宫内膜薄型子宫内膜 常是宫腔粘连的后遗症 常是反复种植失败和反复妊娠丢失的原因 排卵期或IVF周期中HCG日
9、内膜厚度68mm 大剂量雌激素 阴道优于口服 中医药 物理治疗 子宫内膜增生的传统分型子宫内膜增生的传统分型 ISGP/WHO（2003）：以有无腺体结构和细胞异型性综合评估。单纯增生 复合增生 不典型增生 存在重复性较差、阳性预测值低的局限性存在重复性较差、阳性预测值低的局限性 子宫内膜增生子宫内膜增生病理分类病理分类 不伴不典型增生的单纯性增生不伴不典型增生的单纯性增生 不伴不典型增生的复杂性增生不伴不典型增生的复杂性增生 1994年年WHO子宫内膜增生分类子宫内膜增生分类 增生（腺体结构）增生（腺体结构）单纯性增生单纯性增生伴不典型性伴不典型性 复杂性增生复杂性增生伴不典型性伴不典型性
10、不典型增生（细胞异形性）不典型增生（细胞异形性）各病理医生间及个人前后阅片结果重复性较差各病理医生间及个人前后阅片结果重复性较差 子宫内膜增生病理分类病理分类 1994年年WHO子宫内膜增生分类子宫内膜增生分类 分类分类 进展到进展到EC的风险的风险 治疗方法治疗方法 单纯增生单纯增生 0 01 1%激素治疗激素治疗 复杂增生复杂增生 3 3%7%7%激素治疗或手术激素治疗或手术 单纯单纯伴伴不不典型典型 8 8%17%17%手术手术 激素治疗：不适合手术或渴激素治疗：不适合手术或渴望望保留生育保留生育 复杂伴不典型复杂伴不典型 2929%45%45%手术手术 激素治疗激素治疗：不适合手术或渴
11、：不适合手术或渴望望保留生育保留生育 不典型增生不典型增生细胞异细胞异形形性性的改变是的改变是发生癌变最重要的因素发生癌变最重要的因素 从增生到癌变一般是一个从增生到癌变一般是一个漫长漫长的过程的过程：平均需：平均需4年年 2014年年WHO子宫内膜增生新分类子宫内膜增生新分类 重点强调了细胞的异形性重点强调了细胞的异形性 增生不伴不典型增生不伴不典型 不典型增生不典型增生 依据：认为在临床处理上是否具有细胞异形性是影响治疗和预后的关键依据：认为在临床处理上是否具有细胞异形性是影响治疗和预后的关键 各病理医生之间的可各病理医生之间的可重重复性复性好好 尚未在临床广泛应用尚未在临床广泛应用 子宫
12、内膜增生子宫内膜增生病理分类病理分类 2014年年WHO子宫内膜增生新分类子宫内膜增生新分类 子宫内膜增生子宫内膜增生病理分类病理分类 分类分类 类别类别 恶性风险恶性风险 治疗方法治疗方法 增生不伴不典型增生不伴不典型（良性内膜增生良性内膜增生）良性良性（雌激素（雌激素作用）作用）0.6%0.6%激素治疗或不治疗激素治疗或不治疗 不典型增生不典型增生（子宫内膜子宫内膜上皮内瘤上皮内瘤变变）癌前病变癌前病变 19%19%激素治疗或手术激素治疗或手术 子宫内膜增生的子宫内膜增生的EIN分类分类 Mutter，2007：基于克隆的分子基因分析 良性增生：多克隆性增生，机体对内源性或外源性高雌状态的
13、生理反应。子宫内膜上皮内肿瘤（EIN）：单克隆性增生，有发展为癌的可能性，是I型子宫内膜癌的前驱病变。尚未在临床广泛应用尚未在临床广泛应用 EIN诊断术语诊断术语 结合组织形态学、计算机形态测定、分子遗传学、细胞生物学及临床随访信息 转归模式图 I型子宫内膜癌 子宫内膜癌变率子宫内膜癌变率 单纯增生，随诊15年，1%,80%自然消退 复杂增生，随诊15年，3%，85%可逆转 轻度不典型增生，15%中度不典型增生，24%重度不典型增生，45%不典型增生发展为癌的时间为111年，平均4.1年；孕激素治疗后50-94%病变转化、消退。不典型增生绝经前3%癌变，绝经后25%癌变。典型增生典型增生 进展
14、危险度进展危险度 单纯性增生：RR=2.0 复杂性增生：RR=2.8 累积进展危险 15年 1.2%110年 1.9%120年 4.6%。自然消退率自然消退率 60%70%的病的病例可以自愈。例可以自愈。单纯增生（单纯增生（76%）和复杂增生（和复杂增生（64%）具有类似的高自然消具有类似的高自然消退率、低进展率，没退率、低进展率，没有证据支持需要采取有证据支持需要采取不同的临床策略。不同的临床策略。不典型增生不典型增生大不同！自然消退率较低：54%，大多在1年内 癌变率高：4年后进展为癌的比率：8%30%15年、110年和120年的累积进展危险分别为8.2%、12.4%和27.5%。诊断同时
15、合并内膜癌的比例在30%(17%52%)左右(活检发现应全面检查和诊刮术！活检发现应全面检查和诊刮术！）对MPA反应率80%90%，复发率高达11%50%，75%80%最终接受子宫切除 必须进行药物逆转或手术治疗！必须进行药物逆转或手术治疗！子宫内膜增生的治疗原则（旧）子宫内膜增生的治疗原则（旧）结合患者的生育要求生育要求和病变类型病变类型 单纯性增生：观察随诊或孕激素治疗 复杂性增生：绝经前：孕激素+B超监测+刮宫病理监测 绝经后：同上或单纯子宫切除 不典型增生：绝经前：同绝经后复杂性增生 绝经后：单纯子宫切除 OVERVIEW OF MANAGEMENT（新）（新）The choice o
16、f treatment of endometrial hyperplasia is based primarily upon two factors:1)nuclear atypia 2)the desire for fertility.Hysterectomy.Hormonal management Progestins are the usual therapy.In a minority of cases,treatment includes removal of the intrinsic or extrinsic source of unopposed estrogen(eg,an estrogen-producing neoplasm).Surveillance with serial endometrial sampling.有关孕激素治疗的几个理念有关孕激素治疗的几个理念 孕激素治疗的方案缺乏统一规范，无上限可言！重点在于长期随诊，对内膜的主动监控而非具体剂量！一般原则：典型增生和轻度不典型增生使用周期性用药，中-重度不典型增生采用大剂量连续用药。周期性用药方案代表：M