1、创伤创伤感染感染与与愈合愈合 创伤后感染 感染源 机体 创口感染和外科手术部位感染(surgical site infections，SSIS)。表浅切口感染(仅涉及皮肤和皮下组织)切口深部感染(涉及切口部的筋膜和肌层)脏器腔隙感染(涉及各个脏器和腔隙)术后腹腔内脓肿、脓胸或纵隔炎。概念概念 创伤是指机械性致伤因素作用于人体创伤是指机械性致伤因素作用于人体造成的组织连续性破坏和功能障碍造成的组织连续性破坏和功能障碍 按致伤原因分：按致伤原因分：锐器锐器-刺伤、切割伤；刺伤、切割伤；钝器钝器-挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤 切线动力切线动力-擦伤、撕裂伤；擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；切伤和砍伤；剌
2、伤；火器伤；冲击伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤烧伤；冻伤；化学伤；放射伤 创伤分类创伤分类 2.按损伤部位分：按损伤部位分：颅脑损伤颅脑损伤 胸部伤胸部伤 腹部伤腹部伤 脊柱脊柱 肢体伤肢体伤 3.3.按损伤后皮肤是否完整分：按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等 开放性损伤开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等擦伤、裂伤、剌伤等 4.4.与体腔是否相通而分：与体腔是否相通而分：穿透伤穿透伤 非穿透伤非穿透伤 5.5.按伤情分按伤情分 轻伤轻伤 中度伤中度伤 重度伤重度伤 6.6.其他：其他：法医学法医学 创伤评分法创伤评
3、分法 创伤的病理生理创伤的病理生理 局部反应 主要表现为局部炎症反应。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。全身反应 神经内分泌系统变化：儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素等大量生成。代谢变化：基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速。水、电解质代谢紊乱。免疫系统变化：吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子功能紊乱。影响创伤愈合的因素 局部 伤口感染最常见 损伤范围大、坏死组织多、或有异物存留的伤口 局部血流循环障碍使组织缺血缺氧 由于采取的措施不当造成组织继发性损伤也不利于愈合 创伤并发症创伤并发症 并发症并发症 密切观察，早期诊断，积极
4、处理密切观察，早期诊断，积极处理 感染感染 休休克克 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 应激性溃疡应激性溃疡 凝血功能障碍凝血功能障碍 器官功能障碍器官功能障碍 创伤的诊断创伤的诊断 1、病史、病史 2、体查（全身、局部）、体查（全身、局部）3、实验室检查、实验室检查诊断性穿刺诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等胸、腹、腰、心等)4、X片、片、CT、MRI、B超超 创伤检查的注意事项：创伤检查的注意事项：1 1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。大出血、窒息等）。2 2、检查：要简捷、准确，勿遗漏、检查：要简捷、准确，勿遗漏 3 3、注意：注意：
5、(1)(1)隐蔽处隐蔽处,如如 肋骨骨折肋骨骨折,肝、脾破裂肝、脾破裂,骨盆骨骨盆骨折并膀胱、尿道损伤折并膀胱、尿道损伤 (2)(2)不出声的安静病人不出声的安静病人,如休克、昏迷病人如休克、昏迷病人 4 4、观察观察:诊断不清时应留观察诊断不清时应留观察，待诊处理待诊处理。创伤的正确处理能够减少感染的机创伤的正确处理能够减少感染的机 会，因此，对于伤口的处理是预防感染的会，因此，对于伤口的处理是预防感染的 关键。关键。1 1、院前急救院前急救 prepre-admissionadmission managementmanagement 实施创伤（医疗）第一时间工程。实施创伤（医疗）第一时间工
6、程。a a、心搏、呼吸骤停、心搏、呼吸骤停-心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR）。）。b b、出血、出血-包扎止血。包扎止血。c c、骨折、骨折-夹板固定、制动。夹板固定、制动。d d、呼吸困难、呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引，头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引，通气。通气。e e、开放性气胸、开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口，变开用纱布或布条等闭塞伤口，变开 放为闭合。放为闭合。f f、张力性气胸张力性气胸胸穿排气胸穿排气、闭式引流闭式引流 g g、内脏脱出内脏脱出用纱布或布条等覆盖用纱布或布条等覆盖、包扎包扎、固定固定。一、急救一、急救 2 2、院内抢救院内抢救（急症科处理急症科处理
7、）急 症 科 处 理 呼吸 呼吸困难时，查明原因，有异物时，清除气道异物，给O2等。循环 输液、输血、心电监护，必要时给强心剂、电除颤或药物除颤，必要时行开胸心脏挤压，胸外按压等，休克时抗休克（药物、体位等）。头颈伤 给氧、脱水剂治疗，必要时行颅骨牵引，颈部制动上颈托等。院内抢救院内抢救 急 诊 科 处 理 胸部伤 气胸、血胸、穿剌、排气或闭式引流，连枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牵引，必要时气管插管、接呼吸机辅助或开胸手术。腹部伤 腹腔内大出血或脏器损伤时开腹手术、胃肠减压。骨折 复位（手法、手术）、固定、制动。出血 止血药、包扎、手术、清创。1 1、体位、体位(posture)(posture
8、)和局部制动和局部制动(local braking)(local braking)原原则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低足高位等。足高位等。2 2、镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。、镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。3 3、防治感染。、防治感染。4 4、防治休克。、防治休克。5 5、维持水电解质和酸碱平衡。、维持水电解质和酸碱平衡。6 6、清创、手术等。、清创、手术等。7 7、复位复位、固定固定、修复手术修复手术（适应于闭合伤适应于闭合伤）。8 8、功能锻炼功能锻炼、营养等营养等。二、治疗二、治疗 treatmentstreatm
9、ents （三）伤口处理（三）伤口处理 1.清洁伤口：指未被污染的伤口，直接缝合清洁伤口：指未被污染的伤口，直接缝合 2.沾染伤口：指伤口有细菌沾染，而未发展成感染。采用沾染伤口：指伤口有细菌沾染，而未发展成感染。采用清创术处理清创术处理 3.感染伤口：指伤口已感染甚至化脓，须经换药达到二期感染伤口：指伤口已感染甚至化脓，须经换药达到二期愈合愈合 感 染 病 因 伤口感染 1 部位、性质、类型，处理经过；2 暴露时间；3 细菌污染。免疫功能的变化 肠源性感染 医源性感染 菌 群 变 化 混合性感染 创伤病人的感染 1 动、静脉导管性感染 2 中枢神经系统感染 3 颌面、口腔感染 4 下呼吸道及
10、胸腔感染 5 腹腔感染 6 泌尿系统感染 7 骨、关节损伤感染 创伤后感染及多器官功能衰竭 全身炎症反应综合征（SIRS）毒血症 感染 多器官功能障碍综合征(MODS）全身炎症反应综合征及继发性多器官全身炎症反应综合征及继发性多器官 功能障碍综合征的发生机制功能障碍综合征的发生机制 创伤感染的预防 严格正确掌握处理伤口的原则，每一步骤均重视预防感染的措施，且随时应明确创口的感染是可以预防的这一观点，预防创口感染最重要的一点是手术组尤其是外科医师应随时警惕感染的可能性。清创术 是创伤外科最基本的处理方式之一 清创的目的：一是要在细菌感染形成之前，充分清除血块、异物和坏死失活组织，消除细菌生长繁殖
11、的基地，变污染伤口为新鲜而又清洁的伤口；二是要去除炎性渗出和水肿对伤口的压力，促进局部组织血液循环的恢复，为伤口早日愈合创造条件。清创术 基本原则 检查伤道(创面)、扩展伤口、去除异物、切除失活组织、彻底止血、充分引流、妥善固定以及敷料包扎。清创术 清创目的：将沾染的伤口，经过清洗、切除失活组织、清除伤口内异物、制止出血等使之变为清洁伤口，加速组织修复，争取达到一期愈合 适应证：适用于开放性创伤。基本要求基本要求 1.扩大伤口扩大伤口 2.尽早清创尽早清创 3.休克平稳后再清创休克平稳后再清创 4.先重后轻先重后轻 5.二期外科处理二期外科处理 操作步骤 1.清洁伤口：生理盐水双氧水生理盐水，
12、连续三遍 2.皮肤消毒 3.清理伤口 1）清楚血块、异物、组织碎片 2）逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，彻底切除失活组织 3）组织修复 4）伤口缝合（二）方法和步骤（二）方法和步骤 1.纱布保护伤口纱布保护伤口 2.沿肢体长轴扩大伤口沿肢体长轴扩大伤口 3.由浅入深由浅入深 4.清除异物清除异物 5.骨折处理骨折处理 6.止血止血 7.神经、肌腱的修复神经、肌腱的修复 8.冲洗冲洗 9.缝合缝合 10.固定固定 11.引流引流 12.尽早封闭伤口尽早封闭伤口 清 创 前 准 备 体检 必要时输液或输血 局部神经阻滞浸润麻醉 臂丛麻醉 静脉复合麻醉 持续硬膜外麻醉 麻 醉 清创程序及操作要点 扩
13、大伤口 切除失活组织 除去异物 彻底止血 反复冲洗伤道并进一步清理和止血 充分引流 缝合 清创术中几种重要组织的处理 肌肉 神经 血管 骨折 清创后的处理 继续抗休克治疗 四肢伤制动 伤口引流 抗生素应用 交换敷料 拆线 创伤后的组织修复（愈合）外伤或其它疾病过程造成组织缺损(如伤口、创面等)后，局部组织通过增生或再生方式来进行修补的一系列病理生理过程，是生物在长期进化过程中所获得的一种保护与更新方式的具体表现。创伤愈合 创伤愈合(wound healing)是指机体受人为的（如手术）或意外伤害作用后，机体对创伤进行修补恢复的愈合过程。（一）皮肤的创伤愈合类型及过程 1.(1)伤口的早期变化：
14、坏死、出血、炎症反应，局 部红肿，血液渗出形成凝血 块、表面成痂皮。二、皮肤创面愈合的类型二、皮肤创面愈合的类型(2)伤口收缩：收缩使创面缩小，是由肌纤维母 细胞收缩引起的。(3)肉芽组织增生和瘢痕形成：使伤口填平与皮肤表面平行 (4)表皮及其他组织再生：覆盖创面，达到完全再生。2.皮肤创伤愈合的基本类型 1）一期愈合：组织缺损少、创缘整齐、无感 染、创面对合严密，如手术切 口，可在一周左右时间内完全 愈合，留下一条线状瘢痕。2）二期愈合:组织损伤较大、创缘不整齐,哆开、无法整齐对合或伴有感染 的创口。往往需要清创后才能愈合。二期愈合不同一期愈合:组织坏死 多,炎症反应明显。伤口大、收缩 明显
15、,伤口内肉芽组织形成量多。愈合的时间较长,形成的瘢痕明显,抗 拉力强度较弱 3）痂下愈合:伤口表面的血液、渗出液及坏死 组织干燥后形成硬痂，在其下面 进行上述愈合过程，称痂下愈合。上皮再生后痂皮即脱落。(二)1.骨折愈合的基本过程 血肿形成：1-2天 纤维性骨痂形成：2-3天开始机化，肉芽组织形成 骨性骨痂:分化出骨母细胞和软骨母细胞，形成类骨组织，以后钙盐沉积，转变为编织骨，形成骨性骨痂。骨痂改建或再塑:编织骨改建成板层骨，皮质骨 和髓腔的正常关系重新恢复。破骨细胞吸收，骨母细胞形成 新骨质，协调而成正常结构。2.骨折断端的及时正确复位 骨折断端的及时牢靠的固定 早日进行全身和局部功能锻炼，
16、保持局部良好的血液供应。骨痂骨痂 假关节（纤维性愈合）假关节（纤维性愈合）三、影响再生修复的因素三、影响再生修复的因素 (1)1.年龄因素:儿童与青年强于老年 2.营养因素:蛋白质、维生素C、锌 3.内分泌因素:肾上腺皮质类固醇 的抑制作用,肾上腺盐皮质激素 和甲状腺素促修复作用。(2)1.感染与异物:以清创术、抗感染处 置。2.局部血液循环:营养、吸收，以药 物理疗促循环。3.神经支配:植物神经损伤致局部循 环紊乱。4.电离辐射:破坏细胞、损伤血管、抑制增生、阻止瘢痕形成 对创伤修复的现代认识 创伤后组织修复过程从凝血开始，由许多细胞、胞外基质以及调节因子相互协作共同参与完成。趋化因子通常是肽类、蛋白质和蛋白质片断，它可引起细胞向一定方向移动，如从低浓度向高浓度方向移动。生长因子也是蛋白质或肽类，它们单独或几种生长因子协同作用，诱导DNA的合成和细胞分裂。对创伤修复的现代认识 在创伤部位加入某些组织内提取的物质来促进其愈合 严重创伤和疾病导致的重要内脏器官损伤与修复将成为人们下一步研究的重点。方面是缺血再灌注所致重要脏器损伤后的主动修复，另一方面是一些疾病所致脏器损伤后的过度修复，即