1、冠心病诊治新进展 四海为家四海为家 心脑血管事件是全球首要死亡原因 2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴力 自伤 卒中 交通事故 结核 冠心病 HIV/AIDS 高血压心脏病 糖尿病 气管、支气管、肺病 下呼吸道感染 慢性气道阻塞性疾病 卒中 冠心病 15-59岁 60岁以上 78.3万 133.2万 468.9万 582.5万 WHO统计数据,http:/www.who.int/en/20062006年中国人群死因顺位年中国人群死因顺位 冠心病的流行程度和分布特征 冠心病的死亡率（2005年）城市居民：46.3/10万 农村居民：22.2/10万 与年龄的关系：65-69岁(城市)
2、142.9/10万 (农村)81.0/10万 （是45-49岁的9倍，而且男性均高于女性）冠心病的危险因素调查 1、吸烟率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血压18.8%（1.6亿）4、血脂异常18.6%（1.6亿）5、糖尿病9.7%（1亿）（2010.11公布）6、城市无体育锻炼的78.4%冠心病的预防一级预防 目标人群：已经具有一种或多种心血管病危险因素 目的：去除、减少和控制现存的危险因素，防止新的危险因素的发生。方法：提高心血管病危险因素的检出率、治疗率、和控制率（达标率）。冠心病的预防二级预防 目标人群：明确诊断的冠心病患者。目的：有效地防止或遏制已经存在的
3、动脉粥样硬化的进一步发展，预防各种急性事件的发生。方法：控制各种危险因素，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。动脉粥样硬化(AS)的进程 动脉管壁管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。受累动脉的内膜内膜有脂质的沉着，复合糖类的积聚，出血血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层动脉中层逐渐退变和钙化。AS累及大型及中型的肌弹力型肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。（下页图示）动脉粥样硬化(AS)的进程 单核细胞 LDL-C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP CRP:C反应蛋白 LDL-C:低密度脂
4、蛋白 斑块不稳定 和血栓形成 氧化 炎症 内皮功能受损 冠状动脉疾病的机制远未清楚 过去 对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄狭窄的严重程度 根据狭窄的程度来判断发生事件事件的危险 视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病 冠状动脉疾病的机制远未清楚 今天 1)动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 分子信使相互作用 2)炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）3)动脉内皮接触各种各样的危险因素 脂质异常 参与高血压的种种促血管收缩物质 高血糖者的糖氧化产物 肥胖组织的促炎细胞因子 动脉粥样硬化是弥
5、漫性病变 今天 动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长 虽有相当大负荷而不产生狭窄 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖”病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布 到处都可能有不限制血流的粥样病变 发现易损斑块的意义 昨天 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理 今天 病人常见到不止一个易损斑块 系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块 血管重建不能解决所有问题 冠心病定义 冠心病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coron
6、ary heart disease)，简称冠心病。冠心病的检查方法 昨天 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 有创：冠脉造影 今天 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物 无创：多层CT、MRI 冠心病现代治疗的方式 药物 1.改善心肌缺血 减少耗氧减少耗氧 增加氧供增加氧供 2.抗血小板聚集 3.病因的治疗（调脂药物，高血压药物,等）介入 冠脉搭桥术 干细胞、基因治疗 稳定型冠心病治疗药物治疗 一、预防心肌梗塞和死亡的药物（1）抗血小板治疗（阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗
7、剂）（2）-受体阻滞剂（3）HMG-CoA还原酶抑制剂（4）血管紧张素转化酶抑制剂 二、抗心绞痛和抗缺血治疗（1）-受体阻滞剂（2）硝酸酯类药物（3）钙通道阻滞剂（4）曲美他嗪 急性冠脉综合症治疗溶栓治疗 总体评价 简便易行，便于开展 仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗 最高的开通率也仅为70-80%至多35-55达到TIMI-3级血流 成功溶栓后3-6个月有60-70保持通畅 残余狭窄较重，约15-30的患者有复发心肌缺血 0.35-1.13%发生颅内出血 溶栓药物（1）阿替普酶（爱通立）：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）用法：90分钟加速给药：首先15mg/iV 后50mgi
8、Vdrip/30min 剩余35mgiVdrip/60min 瑞替普酶（派通欣）：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）用法：150MU溶于510ml注射用水，静脉推注2min 30min后重复上述剂量。溶栓药物（2）尿激酶 用法（一）150（2.2万U/kg）万U溶于100ml注射用水，30-60min（二）50万U溶于20ml注射用水/IV10min，100万U溶于100ml注射用水/30min。急性冠脉综合症治疗抗栓 抗血小板药物 阿司匹林（ASA）ADP受体拮抗剂（噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷）GP IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗,tirofiban,lamifiban,e
9、ptifibatide,xemilofiban,lafradafiban）抗凝药物 普通肝素（UFH）低分子量肝素（LMWH）磺达肝癸钠（人工合成2.5mg qd ih）直接凝血酶抑制剂（水蛭素,重组水蛭素）Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMI It Does not work!介入治疗 德国人Andreas Grntzig,1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始。介入治疗直接PCI 适于90以上的AMI患者 即刻操作成功率可达8
10、3-97 90以上的患者达到TIMI-3级血流 3-6个月通畅率87-91 残余狭窄较轻（约为溶栓治疗的1/2）并发症发生率较低 需要一定的技术与设备 直接PCI的时机 典型AMI(伴ST段抬高或新出现LBBB)症状发作12小时 症状发作12小时，但缺血症状持续存在 AMI合并心源性休克 发病时间36小时 休克发生18小时 此数据来源于中国心血管病报告2008-2009 然而：井喷之势！中国慢性病报告(2006)标化死亡率标化死亡率 1/101/10万万 135 120 105 90 75 60 45 30 15 0 150 1985 1990 1995 2000 2005 2010 脑血管病
11、脑血管病 冠心病冠心病 年年 中国心血管病死亡率 介入治疗优势与局限介入治疗优势与局限 基于动脉粥样硬化的新认识基于动脉粥样硬化的新认识 PCI可以迅速改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一、重度、局部的管腔狭窄进行治疗 ACS患者只有一个“易损”斑块的观念已过时 常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在 同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块 “易损”斑块通常不会发生在“严重”的狭窄部分 介入治疗后，还需全身/系统药物治疗,以稳定斑块，预防MI、卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命 支架并没有使心梗患者长期获益支架并没有使心梗患者长期获益 PCI对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险
12、仍较高 PCI术后4年内，30%的患者将会发生严重心血管事件 PCI治疗后5年随访中，无心脏 事件生存率仅为50%有PCI治疗史的患者发生心血管 事件的风险是没有明确动脉粥样 硬化疾病的普通人群的57倍 Serruys PW,et al.N Engl J Med 2006;354:483-495.抗炎治疗冠心病的机遇 目前可作为抗炎治疗的药物目前可作为抗炎治疗的药物 降脂药：他汀类 PAARs激动剂：曲格列酮（PPAR在脂肪形成的级联反应中起关键作用）RAS阻断剂：ACEI，ARB 类固醇激素：糖皮质激素 COX2抑制剂 非激素类消炎镇痛药 他汀类抗炎作用的临床证据 他汀类药物能降低高胆固醇血
13、症患者MCP-1和MMP-9 他汀类药物降低冠心病患者CRP 他汀能降低ASC患者血浆MCP-1和MMP-9，同时抑制外周血单核细胞分泌MCP-1和MMP-9 猝死的预防 中国每年54万人发生猝死 预防：筛查高危人群：缺血性性心脏病、大心脏、宽QRS、EF35%、持续性室速 ICD或CRT-D治疗 欧洲欧洲1 1、美国、美国2 2、中国、中国3 3等心绞痛治疗指南等心绞痛治疗指南 均明确指出心绞痛治疗的两大目标：均明确指出心绞痛治疗的两大目标：改善预后改善预后 预防心肌梗死和死亡预防心肌梗死和死亡 减少症状减少症状 减少心绞痛发作减少心绞痛发作 1.FoxK,et al.EurHeart J,
14、2006,27(11):1341-1381 2.Gibbons RJ,et ACC/HAH Practice Guidelines 2002 3.中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂中华心血管病杂志志,2007,35(3):195-206 冠心病现代治疗的两个冠心病现代治疗的两个ABCDEABCDE A：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI+阿司匹林Aspirin B：阻滞剂blocker+控制血压Blood pressure control C：戒烟Cigarette quitting+降胆固醇Cholesterol lowering D：合理饮食Diet+控制糖尿病D
15、iabetes control E：运动Exercise+教育Education 冠心病现代治疗的第三个冠心病现代治疗的第三个ABCDE ABCDE A(ARBs)：用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者 B(BMI control)：减轻体重，BMI保持在18.5-24.9之间 C(Chinese medicine)：中医药 D(Drink and food)：饮食，也包括某些维生素、抗氧化剂 E(Emotion)：情感，抑郁、易怒、紧张在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用 病名认识 冠心病在古代医籍中被称为“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“心悸”等病名，如内经中说“心病宜食薤
16、”。中药治疗冠心病的历史回顾 汉张仲景金匮要略 称本证为“胸痹”；症状描写比内经更为具体明确；在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辩证论治的特点。清王清任医林改错 创立了活血化瘀的五逐瘀汤，著名的是血府逐瘀汤，为冠心病活血化瘀治法的运用奠定了基础。中药治疗冠心病的理论依据 病机：本虚标实，以气血阴阳虚为本，以瘀血、痰浊为标。气虚气虚血瘀为常见病机血瘀为常见病机。病位：主要在心肾，病及五脏。治疗原则：补气活血、芳香温通、豁痰散结。辩证论证气虚胸痹 主证：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则亦甚，心中悸动，倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白，易汗出，倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：补养心气，鼓动心脉。常用中成药：补心气口服液、心通口服液、诺迪康胶囊。补心气口服液：黄芪、人参、石菖蒲、薤白等。心通口服液：黄芪、党参、丹参、当归、何首乌、淫羊藿、牡蛎、皂角刺、葛根、枳实等。诺迪康胶囊：红景天。心脑欣胶囊：红景天、枸杞子。辩证论证阳虚胸痹 主证：胸中隐痛，时作时止