1、天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院 肿瘤科肿瘤科 前列腺癌前列腺癌 前列腺及其周围组织结构的解剖图前列腺及其周围组织结构的解剖图 前列腺癌前列腺癌定义定义 病因病理病因病理 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防与调护预防与调护 前列腺癌的定义前列腺癌的定义 前列腺癌是男性生殖系肿瘤中的重要疾病，在美前列腺癌是男性生殖系肿瘤中的重要疾病，在美国前列腺癌发病率在所有恶性肿瘤中居第一位，国前列腺癌发病率在所有恶性肿瘤中居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。我国前列腺癌患死亡率居第二位，仅次于肺癌。我国前列腺癌患者的发病率虽
2、远低于西方国家，但近年来呈显著者的发病率虽远低于西方国家，但近年来呈显著增长趋势增长趋势 是老年男性常见的恶性肿瘤是老年男性常见的恶性肿瘤 美国和欧洲男性恶性肿瘤的第二位美国和欧洲男性恶性肿瘤的第二位 我国抽样调查显示发病率明显上升我国抽样调查显示发病率明显上升 前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学 美国美国2010年前列腺癌新发病例为年前列腺癌新发病例为217730例，占所有例，占所有肿瘤的肿瘤的28%；有；有32050人死于前列腺癌，占所有因人死于前列腺癌，占所有因肿瘤死亡者的肿瘤死亡者的11%我国前列腺癌的发病率远低于西方国家，但由于生我国前列腺癌的发病率远低于西方国家，但由于生活方式西
3、化、人口老龄化及前列腺特异抗原筛查的活方式西化、人口老龄化及前列腺特异抗原筛查的普及，近普及，近10年来发病率呈直线上升的态势。年来发病率呈直线上升的态势。20世纪世纪末，前列腺癌的发病率及死亡率显著上升，已成为末，前列腺癌的发病率及死亡率显著上升，已成为影响中国男性健康的重要疾病之一影响中国男性健康的重要疾病之一 世界发病数和死亡数世界发病数和死亡数 发达国家发病数和死亡数发达国家发病数和死亡数 0.005.0010.0015.0020.0025.001988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2
4、002年2003年2004年2005年2006年年份发病率(1/10万)北京市天津市哈尔滨市上海市武汉市我国部分主要城市前列腺癌发病率变化我国部分主要城市前列腺癌发病率变化 全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6 前列腺癌前列腺癌定义定义 病因病理病因病理 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防与调护预防与调护 从较为公认的致病因素管窥时代病特征从较为公认的致病因素管窥时代病特征 性激素性激素：雄激素与雌激素平衡紊乱，特别是：雄激素与雌激素平衡紊乱，特别是雄激素变化雄激素变化
5、感染感染：前列腺淋病、病毒及衣原体感染：前列腺淋病、病毒及衣原体感染 饮食饮食：高脂肪饮食，过量饮用咖啡和酒：高脂肪饮食，过量饮用咖啡和酒 职业因素职业因素：过多接触镉：过多接触镉 年龄年龄：随年龄增加，发病率增加：随年龄增加，发病率增加 现代医学研究现代医学研究：性生活强度以及激素水平可能和前列腺癌发病呈正相关，：性生活强度以及激素水平可能和前列腺癌发病呈正相关，性行为及婚姻状况对前列腺癌的发病起重要作用性行为及婚姻状况对前列腺癌的发病起重要作用 性行为：常常是体内性激素代谢状况的直接或间接反映。有调查研究显性行为：常常是体内性激素代谢状况的直接或间接反映。有调查研究显示示性行为的诸多因素均
6、与前列腺癌有强大关联性性行为的诸多因素均与前列腺癌有强大关联性。首次遗精年龄越小，。首次遗精年龄越小，青春期性欲过度旺盛，性生活年龄越小，失去性生活年龄越大，性生活青春期性欲过度旺盛，性生活年龄越小，失去性生活年龄越大，性生活不规律及手淫过于频繁，则前列腺癌的发病危险性越高不规律及手淫过于频繁，则前列腺癌的发病危险性越高 婚姻状态：再婚者危险性最高，呈剂量反应关系。婚姻状况变化使前列婚姻状态：再婚者危险性最高，呈剂量反应关系。婚姻状况变化使前列腺癌的发病危险性增加，可能与体内性激素水平不稳定、性生活不规律、腺癌的发病危险性增加，可能与体内性激素水平不稳定、性生活不规律、心理应激及情绪状态变化而
7、导致体内的雄性激素心理应激及情绪状态变化而导致体内的雄性激素(如睾酮如睾酮)水平较高有关水平较高有关 国内流行病学研究：国内流行病学研究：体内雄激素水平高者，较低者患前列腺癌的危险性体内雄激素水平高者，较低者患前列腺癌的危险性增加，丧偶及婚姻变化亦可致孤独与精神创伤，两种心理状态均可能是增加，丧偶及婚姻变化亦可致孤独与精神创伤，两种心理状态均可能是前列腺癌发病的危险因素前列腺癌发病的危险因素 青春期切除睾丸不发生前列腺癌青春期切除睾丸不发生前列腺癌 中医认识中医认识 病变脏腑：病变脏腑：脾脾、肾与膀胱肾与膀胱 主要病因：主要病因：纵欲过度纵欲过度、感染疫毒感染疫毒、年老体衰年老体衰、过食肥甘燥
8、烈之品过食肥甘燥烈之品 主要病机：主要病机：肾精虚衰肾精虚衰、天癸枯竭天癸枯竭，损及元阳损及元阳，导致肾阴阳两虚导致肾阴阳两虚，加之湿热下注加之湿热下注，瘀血内停瘀血内停，形成肿瘤形成肿瘤 时代病时代病？时时 代代 病病 特特 征征 生活节奏生活节奏 飞快飞快 饱暖饱暖 思淫欲思淫欲 社会社会 老龄化老龄化 阳常有余阳常有余 阴常不足阴常不足 前列腺癌病理类型前列腺癌病理类型 病理类型病理类型 腺癌腺癌是最常见的是最常见的病理类型病理类型 其他类型如尿其他类型如尿路上皮癌、鳞状路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细细胞癌、基底细胞癌、癌肉瘤等胞癌、癌肉瘤等少见少见 病理分级使用病理分级使用Gleason
9、评分系统，评分系统，前列腺癌组织分为前列腺癌组织分为主要和次要分级区主要和次要分级区，每区，每区Gleason分为分为1-5分，两者相加形分，两者相加形成分级常数。成分级常数。2-4分分高分化癌，高分化癌，5-6中分中分化癌，化癌，7-10低分化癌低分化癌 前列腺癌前列腺癌定义定义 病因病理病因病理 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防与调护预防与调护 前列腺癌临床表现前列腺癌临床表现 压迫症状压迫症状 转移症状转移症状 早期无明显症状，后期出现相应症状（压迫和肿瘤转移症状）早期无明显症状，后期出现相应症状（压迫和肿瘤转移症状）压迫尿
10、道可引起进行压迫尿道可引起进行性性排尿困难排尿困难，梗阻加重，梗阻加重可引起双肾积水尿毒症可引起双肾积水尿毒症 压迫直肠引起压迫直肠引起大便困大便困难难或肠梗阻或肠梗阻 压迫输精管引起射精压迫输精管引起射精缺乏缺乏 压迫神经引起会阴压迫神经引起会阴疼疼痛痛并向坐骨神经放射并向坐骨神经放射 前列腺癌常发生在周前列腺癌常发生在周围带，围带，血尿血尿症状出现症状出现晚不常见晚不常见 盆腔盆腔LN转移可引起转移可引起双下肢水肿双下肢水肿 易发生易发生骨转移骨转移，发生，发生在骨盆或四肢在骨盆或四肢 肺转移可出现肺转移可出现咳嗽、咳嗽、胸闷胸闷 前列腺癌前列腺癌定义定义 病因病理病因病理 临床表现临床表
11、现 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防与调护预防与调护 前列腺癌诊断方法前列腺癌诊断方法 直肠指检（直肠指检（DRE）前列腺特异性抗原检查（前列腺特异性抗原检查（PSA）经直肠超声检查（经直肠超声检查（TRUS）前列腺穿刺活检（前列腺穿刺活检（Prostate Biopsy）前列腺癌的其他影像学检查（前列腺癌的其他影像学检查（CT、MRI、X-ray、Bone Scan）前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南 PSA和和DRE（临床）筛查（临床）筛查 年龄年龄50岁（有岁（有PC家族史家族史45岁）有排尿症状者岁）有排尿症状者*PSA检查后行检查后行DRE
12、检查，避免影响检查，避免影响PSA值值 PSA检查检查 DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机时机:前列腺按摩后一周前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后小时后 射精射精24小时后小时后 前列腺穿刺一个月后进行前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿滁留等疾病检测时应无急性前列腺炎、尿滁留等疾病*AUA,ASCO,台湾指南：台湾指南：年龄年龄50岁，有岁，有PC家族史家族史45岁每年例行岁每年例行PSA检查检查 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南
13、PSA正常值：正常值：tPSA4ng/ml PSA 4ng/ml：建议复查：建议复查 如如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标，参考以下指标 fPSA/tPSA PSAD（PSA Density）PSAV（PSA Velocity）fPSA:fPSA/tPSA0.16为正常值为正常值*fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性，发生前列腺癌的可能性8%PSAD正常值正常值0.15 PSAD=tPSA/PV(Prostate volume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得前列腺体积经直肠超声测定计算所得)P
14、SAV正常值正常值0.75 ng/ml PSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2 (两年内至少检测三次两年内至少检测三次PSA)*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8 中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南 符合中国人符合中国人?适合所有病人适合所有病人?tPSA 与与 PSAV 关系关系 对对PC诊断前有完整的系列诊断前有完整的系列PSA检查检查1222例进行了分析例进行了分析 PSA(ng/ml)10 PSAV2ng/ml/年年 0.8%13.9%29.9%52.3%63.3%结论结论 PSA
15、V根据总根据总PSA的不同而不同的不同而不同 第一次第一次tPSA值越高，值越高，PSAV越高越高 THE ASSOCIATION BETWEEN TOTAL PSA AND PSA VELOCITY 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南 经直肠超声检查（经直肠超声检查（TRUS）年龄年龄50岁岁(有有PC家族史家族史45岁岁)有排尿症状有排尿症状 其他影像学检查（其他影像学检查（MRI，CT）MRI和和CT不作常规检查，多用于临床分期不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查检查*MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值波谱在前列腺癌诊断中有一定
16、价值 MRI波谱学（波谱学（MR Spectroscopy,MRS）前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱胆碱+肌酐肌酐/枸椽酸盐枸椽酸盐0.86 癌的可能性大癌的可能性大*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射学杂志实用放射学杂志,2000,16:579-82 MRI波谱学波谱学（MRS）前列腺癌的核素检查和前列腺癌的核素检查和X线检查线检查 前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：BS:一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 特别是在特别是在PSA20，GS评分评分7 X-ray等等 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征:直肠指检发现结节，任何直肠指检发现结节，任何PSA值值 B超发现低回声结节或超发现低回声结节或/和和MRI发现异常信号，任何发现异常信号，任何PSA PSA10ng/m