1、大疱性皮肤病大疱性皮肤病 武汉大学中南医院武汉大学中南医院 宋继权宋继权 概概 述述 是指一组发生在皮肤粘膜以大疱为基本损害是指一组发生在皮肤粘膜以大疱为基本损害的皮肤病的皮肤病 遗传性遗传性:先天先天大疱性表皮松解症等大疱性表皮松解症等 分类分类 原发性原发性:天疱疮、大疱性类天疱疮等天疱疮、大疱性类天疱疮等 获得性获得性 继发性继发性:大疱性药疹、大疱性药疹、SSSSSSSS、烫伤等、烫伤等 Walter F.Lever 是当代一位杰出的皮肤是当代一位杰出的皮肤病理学家，病理学家，1953年他首次提出了大疱性年他首次提出了大疱性类天疱疮的概念类天疱疮的概念,并将它与天疱疮区分开。并将它与天
2、疱疮区分开。1958年首先将皮质类固醇用于天疱疮及年首先将皮质类固醇用于天疱疮及大疱性类天疱疮的治疗，使大疱病患者大疱性类天疱疮的治疗，使大疱病患者的预后大为改善的预后大为改善 三三 个个 里里 程程 碑碑 19491949年第一版年第一版 19531953年第二版年第二版 天疱疮天疱疮 类天疱疮类天疱疮 BP 11-18 1949 BP 11-19 1953 2ban 天疱疮：表皮内疱天疱疮：表皮内疱 类天疱疮：表皮下疱类天疱疮：表皮下疱 60年代现代免疫学取得重大进展年代现代免疫学取得重大进展，作为医学生的作为医学生的Robert E.Jordon 在微生在微生物学家物学家 Bentner
3、 的指导下的指导下，采用免疫荧采用免疫荧光技术光技术，于于1964年发现在天疱疮患者的年发现在天疱疮患者的血清中存在着抗棘细胞间物质的自身抗血清中存在着抗棘细胞间物质的自身抗体体。1967年又首先发现在大疱性类天疱年又首先发现在大疱性类天疱疮患者的血清中存在有抗基底膜带抗体疮患者的血清中存在有抗基底膜带抗体，从而揭开了获得性大疱性皮肤病自身免从而揭开了获得性大疱性皮肤病自身免疫的基本性质疫的基本性质 天疱疮棘细胞间荧光天疱疮棘细胞间荧光 临床临床 荧光荧光 类天疱疮基底膜带荧光类天疱疮基底膜带荧光 80年代当分子生物学登上舞台后年代当分子生物学登上舞台后，对对大疱病的研究从自身抗体转向自身抗原
4、大疱病的研究从自身抗体转向自身抗原，进而进入基因水平的研究进而进入基因水平的研究。一位年轻而杰一位年轻而杰出的皮肤病学者出的皮肤病学者 John R.Stanley 站到了研站到了研究的前列究的前列，1984年首先从正常人的皮肤中年首先从正常人的皮肤中纯化出纯化出230KD BPAg1 的大疱性类天疱疮抗的大疱性类天疱疮抗原原，1988年又首先分离出年又首先分离出BPAg1 的的CDNA 胞浆蛋白包括桥斑蛋白（desmoplakin）和斑珠蛋白(plakoglobin)等；跨膜蛋白主要包括桥芯蛋白(desmoglein,Dsg)和桥粘蛋白(desmocollin,Dsc)桥桥 粒粒 结结 构构
5、 半桥粒半桥粒 基底细胞与基底膜带间的主要连接结构 主要成分有BPAg1、BPAg2等 天疱疮（天疱疮（Pemphigus）天疱疮是一组以天疱疮是一组以表皮内棘层松解表皮内棘层松解为特点的为特点的严重的慢性复发性大疱性皮严重的慢性复发性大疱性皮肤病，病程慢性。累及皮肤和粘膜。肤病，病程慢性。累及皮肤和粘膜。目前认为是一种自身免疫性疾病目前认为是一种自身免疫性疾病 临床分型临床分型 寻常型天疱疮寻常型天疱疮 增殖型天疱疮增殖型天疱疮 落叶型天疱疮落叶型天疱疮 红斑型天疱疮红斑型天疱疮 其他：疱疹样天疱疮、其他：疱疹样天疱疮、IgA天疱疮、天疱疮、副肿瘤性天疱疮（副肿瘤性天疱疮（PNP）、药物诱）
6、、药物诱发的天疱疮、流行性落叶性天疱疮发的天疱疮、流行性落叶性天疱疮 病病 因因 研究表明本病可能是一种自身免疫性疾病研究表明本病可能是一种自身免疫性疾病 证据：证据：1.1.表皮棘细胞间存在免疫球蛋白表皮棘细胞间存在免疫球蛋白(天疱疮抗体天疱疮抗体)2.2.血清中存在天疱疮抗体，其滴度与疾病的严血清中存在天疱疮抗体，其滴度与疾病的严重程度相平行重程度相平行 3.3.血液透析清除循环抗体可使病情缓解血液透析清除循环抗体可使病情缓解 4.4.皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型 5.5.天疱疮抗体可诱导培养人皮片棘细胞间松解天疱疮抗体可诱导培养人皮片棘细胞
7、间松解 6.6.免疫抑制剂治疗有效免疫抑制剂治疗有效 一、一、寻常型天疱疮寻常型天疱疮 Pemphigus Vulgaris 最常见最常见 好发年龄：好发年龄：中年人，儿童罕见中年人，儿童罕见 发病部位：发病部位：口腔、胸背、头颈部，严重者可口腔、胸背、头颈部，严重者可泛发全身，泛发全身，60%60%患者初发损害为口腔粘膜，患者初发损害为口腔粘膜，表现为水疱和糜烂。表现为水疱和糜烂。4 46 6个月后才发生皮肤个月后才发生皮肤损害损害 自觉症状：自觉症状：一般仅有轻痒一般仅有轻痒 临临 床床 表表 现现 皮损特点：皮损特点：在皮肤上突然发生黄豆大至蚕豆大在皮肤上突然发生黄豆大至蚕豆大水疱，有时
8、可达核桃大；疱壁多薄而松弛，疱水疱，有时可达核桃大；疱壁多薄而松弛，疱液开始清亮，以后混浊含有血液，疱破溃后形液开始清亮，以后混浊含有血液，疱破溃后形成糜烂、结痂；成糜烂、结痂；Nikolsky Nikolsky 征阳性；常有特异征阳性；常有特异的腥臭；治疗后留有色素沉着，不留疤的腥臭；治疗后留有色素沉着，不留疤 如不及时给予有效治疗，症状持续及扩展，大如不及时给予有效治疗，症状持续及扩展，大量液体丢失，发生低蛋白血症，并发感染、败量液体丢失，发生低蛋白血症，并发感染、败血症而危及生命血症而危及生命 尼氏征（尼氏征（Nikolsky）征：）征：又称棘层松解又称棘层松解征，指在外力作用下，表皮极
9、易剥离，或轻征，指在外力作用下，表皮极易剥离，或轻轻地压迫完整的大疱，疱液即在大疱内从压轻地压迫完整的大疱，疱液即在大疱内从压迫点向四周扩散迫点向四周扩散(1)(1)推压水疱一侧，水疱沿推力方向移动推压水疱一侧，水疱沿推力方向移动 (2)(2)加压疱顶，疱液四周围移动加压疱顶，疱液四周围移动 (3)(3)推擦外观正常皮肤，表皮剥离或起水疱推擦外观正常皮肤，表皮剥离或起水疱 (4)(4)牵扯水疱壁，外观正常的皮肤一同剥离牵扯水疱壁，外观正常的皮肤一同剥离 二、增殖型天疱疮二、增殖型天疱疮 Pemphigus Vegenate 是寻常性天疱疮的异型是寻常性天疱疮的异型 好发部位：好发部位：腋窝、乳
10、房下、腹股沟、外阴、肛腋窝、乳房下、腹股沟、外阴、肛门周围、鼻唇沟及四肢等部位门周围、鼻唇沟及四肢等部位 自觉症状：自觉症状：不明显，有时伴有高热等全身症状不明显，有时伴有高热等全身症状 皮损特点：皮损特点：初起为松弛的水疱，初起为松弛的水疱，Nikolsky Nikolsky 氏氏征阳性，破溃后形成糜烂，乳头状增生，表面征阳性，破溃后形成糜烂，乳头状增生，表面污秽，结痂污秽，结痂 、有恶臭、有恶臭 病变时轻时重，往往持续多年，病程慢性，预病变时轻时重，往往持续多年，病程慢性，预后良好后良好 三、落叶型天疱疮三、落叶型天疱疮 Pomphigus foliaceus 好发年龄：好发年龄：中老年人
11、中老年人 好发部位：好发部位：开始主要发生于头、面及胸、背开始主要发生于头、面及胸、背上部，口腔粘膜受累少见上部，口腔粘膜受累少见 皮损特点：皮损特点：在正常皮肤上或红斑上出现松弛在正常皮肤上或红斑上出现松弛的水疱，极易破溃并形成油腻状结痂，出现的水疱，极易破溃并形成油腻状结痂，出现局限或广泛性的剥脱，有腥臭。有时患处皮局限或广泛性的剥脱，有腥臭。有时患处皮肤潮红肿胀及叶状痂皮，类似剥脱皮炎损害。肤潮红肿胀及叶状痂皮，类似剥脱皮炎损害。NikolskyNikolsky征阳性征阳性 病情缓慢发展，渐及全身，也可因继发感染病情缓慢发展，渐及全身，也可因继发感染而死亡而死亡 四、红斑型天疱疮四、红斑
12、型天疱疮 Pemphigus erythematosus 是落叶型天疱疮的异型是落叶型天疱疮的异型 好发于头部、面颊及胸背部，下肢及粘膜很好发于头部、面颊及胸背部，下肢及粘膜很少累及少累及 NikolskyNikolsky氏征阳性。在红斑基础上出现浅表氏征阳性。在红斑基础上出现浅表水疱，壁薄易破，上覆有鳞屑、结痂。面部水疱，壁薄易破，上覆有鳞屑、结痂。面部皮损分布多为蝶型红斑，酷似红斑狼疮。头皮损分布多为蝶型红斑，酷似红斑狼疮。头部、胸背部多覆有脂溢性结痂，和脂溢性皮部、胸背部多覆有脂溢性结痂，和脂溢性皮炎相象炎相象 病程缓慢，水疱时愈时发；偶可转化为落叶型天疱病程缓慢，水疱时愈时发；偶可转化
13、为落叶型天疱疮疮 五、疱疹样天疱疮五、疱疹样天疱疮 Pemphigus herpetiformis 好发于中老年人好发于中老年人 躯干及四肢近端发生环形或多环形红斑，边缘躯干及四肢近端发生环形或多环形红斑，边缘略隆起，表面有紧张性水疱或丘疱疹，尼氏征略隆起，表面有紧张性水疱或丘疱疹，尼氏征阴性阴性 瘙痒明显，病程慢性，预后好，多数病例用药瘙痒明显，病程慢性，预后好，多数病例用药物长期控制，少数可转变成寻常型、落叶型天物长期控制，少数可转变成寻常型、落叶型天疱疮。日晒后可加重疱疮。日晒后可加重 寻常型天疱疮：寻常型天疱疮：水疱位水疱位于基底膜上方。疱底于基底膜上方。疱底有一层呈有一层呈“墓碑墓碑
14、”的的基底细胞。基底细胞。增殖型天疱疮增殖型天疱疮与寻常与寻常型相同，但晚期病型相同，但晚期病变有明显的棘细胞变有明显的棘细胞肥厚和乳头瘤样或肥厚和乳头瘤样或疣状增生疣状增生 组组 织织 病病 理理 落叶型天疱疮落叶型天疱疮 和红斑型天疱和红斑型天疱 疮：疮：裂隙或水裂隙或水 疱位于棘层上疱位于棘层上 部或颗粒层。部或颗粒层。颗粒层内可见颗粒层内可见 角化不良细胞角化不良细胞 疱疹样天疱疮：疱疹样天疱疮：裂隙或水疱位于棘细胞层的中部，裂隙或水疱位于棘细胞层的中部，疱内有嗜酸性粒细胞或中性粒细胞疱内有嗜酸性粒细胞或中性粒细胞 免免 疫疫 病病 理理 免疫病理显示免疫病理显示IgG、IgA、IgM
15、或或C3在角在角 质形成细胞间隙内质形成细胞间隙内 呈网状沉积。呈网状沉积。寻常寻常 型天疱疮主要沉积型天疱疮主要沉积 在棘层的中下方；在棘层的中下方；落叶型天疱疮主要落叶型天疱疮主要 沉积在棘层的上方沉积在棘层的上方 至颗粒层至颗粒层 主要诊断依据：主要诊断依据：皮肤发生不易愈合的松驰性水疱、大疱，皮肤发生不易愈合的松驰性水疱、大疱，容易破裂，遗留不易愈合的糜烂面，尼氏征容易破裂，遗留不易愈合的糜烂面，尼氏征阳性，可伴有口腔粘膜损害阳性，可伴有口腔粘膜损害 组织病理显示表皮内水疱及棘层松解组织病理显示表皮内水疱及棘层松解 免疫病理可见棘细胞间有免疫病理可见棘细胞间有IgG、IgA、IgM或或
16、C3网状沉积。间接免疫荧光检出血清中天网状沉积。间接免疫荧光检出血清中天疱疮抗体疱疮抗体 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 主要与大疱性类天疱疮鉴别主要与大疱性类天疱疮鉴别 大疱性类天疱疮为疱壁紧张的大疱大疱性类天疱疮为疱壁紧张的大疱或血疱、不易破裂、尼氏征阴性，或血疱、不易破裂、尼氏征阴性，粘膜损害少。组织病理为表皮下大粘膜损害少。组织病理为表皮下大疱。免疫病理检查见皮肤基底膜带疱。免疫病理检查见皮肤基底膜带IgG和和/或或C3呈线状沉积呈线状沉积 治治 疗疗 1、一般治疗、一般治疗:高蛋白、高维生素饮食，注高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水、电解质平衡。全身衰竭者应给予意纠正水、电解质平衡。全身衰竭者应给予适量的血浆清蛋白，少量多次输血或血浆适量的血浆清蛋白，少量多次输血或血浆 2、糖皮质激素、糖皮质激素:首选。一旦确诊尽早应用。首选。一旦确诊尽早应用。开始剂量要足够，以尽快控制病情。用量与开始剂量要足够，以尽快控制病情。用量与给药方法应根据天疱疮的类型、皮损的范围、给药方法应根据天疱疮的类型、皮损的范围、粘膜有无损害、天疱疮抗体的滴度的不同而粘膜有无损害、天疱疮抗体的滴度的不同而异，一