1、大肠癌普查与随访大肠癌普查与随访 成都市第六人民医院消化科 蒋志凌 女性，68岁。腹泻1月入院。肠镜：距肛门50厘米降结肠可见一长蒂息肉，蒂粗，息肉呈分叶状，色红，直径约1.5厘米 术后病理：绒毛状管状腺瘤伴腺体中-重度异型增生，局灶腺体癌变 大肠癌普查的意义大肠癌普查的意义 人的一生中患大肠癌的危险度估计为5%-6%，50岁以后发病率急剧上升，并且大约75%的病例发生于普通人群。Cancer Statistics,2010.CA Cancer J Clin,2010,60:277-300.世界范围内结直肠癌发病率与死亡率 GLOBOCAN 2012 Estimated age-standar
2、dised incidence and mortality rates 男性 女性 美国消化系统肿瘤 Cancer Statistics,2010.CA Cancer J Clin,2010,60:277-300.在所有消化系统肿瘤新发病例中，大肠癌占在所有消化系统肿瘤新发病例中，大肠癌占52%，死亡人数则占，死亡人数则占36.8%，均例第一位。，均例第一位。2012年中国癌症发病率及死亡率 男性 女性 在中国由于生活条件的改善等因素，大肠癌的发病率在逐年升高。城市 1988-1992 1993-1997 变化 男 女 男 女 哈尔滨 14.6 14.8 17.3 13.6 北京 16.1 1
3、6.7 18.7 18.9 天津 13.2 12.8 16.7 16.0 上海 27.1 26.8 33.3 32.1 武汉 11.9 11.2 14.1 13.5 中国结直肠癌发病率与死亡率呈急剧上升趋势 我院14年胃肠镜检查约6000例，发现食管、胃、大肠癌共160例，其中食管癌38例、胃癌50例、大肠癌72例。结直肠癌患者在诊断时，80%为中晚期，早期诊断的比例仅为11.8%。WHO癌症TNM分期及5年生存率 AJCC cancer staging handbook.6th ed.New York:Springer,2002.有效的早期筛查和干预治疗可使癌的发生率下降60%，病死率下降8
4、0%。病人病人5年生存率年生存率 早期筛查 73%不做早期筛查 46%普查可检出更多早期大肠癌，并对癌前病变进行干预治疗，可明显降低大肠癌的发病率和死亡率。普查可有效地降低死亡率 美国的普查美国的普查：13年；年；1.6万人；万人；死亡率降低死亡率降低33%N Engl J Med 2000;343:1603-7 英国的普查英国的普查：7.8年；年；7.6万人；万人；死亡率降低死亡率降低15%Lancet 1996;348:1472-7 丹麦的普查丹麦的普查：10年；年；3.1万人；万人；死亡率降低死亡率降低18%Lancet 1996;348:1467-71 我们的普查我们的普查：16年；年
5、；0.3万人；万人；死亡率降低死亡率降低23%世界华人消化杂志世界华人消化杂志2004;12(1):137-139普查 是通过标准化方法、以人群为基础的筛查。多数由国家相关部门或组织出面，符合筛查条件的全部人群，在某一规定、较短时间内参与筛查。普查的目的是检出早期癌，以及发现癌前疾病，经适当干预，降低人群发病率，起到预防CRC发生的作用。我国人口基数大，即便采用费用最低的FOBT、仅筛查6O岁以上的人群，粗略估计每年全国性CRC筛查需要180亿元。根据中国癌症基金会制定的“中国主要癌症的筛查及早诊早治指南”要求，40岁以上人群须行CRC筛查，其经费需求将是一个天文数字，显然无法为目前的国家财政
6、和医疗保险所承受。其次，国内自然人群CRC筛查研究是临床医务人员的兼职工作，而全国性人群筛查则需大量专职医务人员和专业医疗设施，目前的国家卫生资源、人力资源状况无法满足这种需求。伺机性筛查 伺机性筛查是一种基于临床的筛查，即对主动体检的健康个体或因其他疾病就诊但有CRC高危因素的个体，根据个体情况选择筛查方式(直接行结肠镜检查或FOBT初筛，阳性者再行肠镜检查)。目的在于早期检出结直肠肿瘤(包括部分癌前病变)，以提高疗效；缺点是无法判断是否可降低某一人群或地区的CRC发病率。伺机性筛查作为一种基于临床的结直肠肿瘤筛查模式，简便、实用、可操作性强，不需特殊经费支持和额外的工作人员，且患者依从性较
7、好。循证医学研究已证实FOBT可作为结直肠肿瘤的初筛方法，全结肠镜检查是精查手段。筛查策略筛查策略 结直肠癌发病率高的地区进行结直肠癌人口筛查。5075岁的男女性人群是结直肠癌筛查的目标。对75岁不常规推荐；75-85岁根据健康情况决定；85岁不做监测。根据不同对象，采用不同策略。根据不同对象，采用不同策略。危险分层 在初筛的基础上确立一般风险人群和高风险人群，分别给予不同的筛查方案，提高成本收益比值，并节省大量人力物力。所有精查对象登记建档、根据后述具体条款定期随访。初筛对象：门诊就医和健康体检者。初筛方法：FOBT(免疫法)；问卷调查 初筛应针对全体目标人群，宜选择经济且简便易行的方法，推
8、荐使用基于高危因素的问卷调查、粪便潜血试验。初筛确立的高风险人群，进一步行全结肠镜检。粪便隐血试验 血清CEA的检测 CEA对早期结肠癌和腺瘤性息肉敏感性较差，不能用于早期大肠癌检测；CEA作为监测复发和评估治疗效果的指标，CEA升高预后差。初筛问卷 中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见.中华消化杂志 2012年2月.CRC高危人群 符合下列任一条者，即为CRC高危人群：FOBT阳性；一级亲属有CRC史；本人有肠道腺瘤史；本人有癌症史；符合下列6项中任意2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑。中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与
9、诊治共识。中国实用内科杂志，2015年3月。精查对象：FOBT阳性者；问卷调查判定为高危个体者。精查方法：全结肠镜检查。影像学检查 结肠镜检查 肠镜及其活检是大肠肿瘤诊断的金标准。肠镜及其活检是大肠肿瘤诊断的金标准。全结肠镜检查是早期诊断结直肠癌和结直肠腺瘤最有效的手段之一，可以早期发现和治疗结直肠癌前病变及早期癌。推荐有条件地区采用全结肠镜检查行早期结直肠癌的筛查，尤其对于高风险人群。随访间隔随访间隔 随访监控间隔时间不仅依据患者最近一次肠镜检查结果，还要包括以前确定肿瘤时的结肠镜检查结果。对于肠镜无异常的一般风险人群，筛查的间隔时间不应超过10年；对于CRC一级亲属建议40岁开始筛查，以后
10、每5年1次；对于以往有肠道低风险腺瘤史者在治疗后5-10年内复查肠镜，高风险腺瘤史者在治疗后3年内复查肠镜。低风险腺瘤：指1次结肠镜检查发现1-2个管状腺瘤，直径均10mm；高风险腺瘤：指1次结肠镜检查发现3个及以上腺瘤，或其中有1个腺瘤直径在10mm或以上，或有1/3绒毛结构以上或高级别上皮内瘤变。结肠癌术后 术前未行全结肠镜检，应在术后3-6月进行肠镜随访，以排除同时性肿瘤。结肠癌术后患者应在术后第1年复查肠镜，以发现异时性肿瘤；以后每2-3年复查肠镜；Guidelines for Colonoscopy Surveillance after Cancer Resection:A Cons
11、ensus Update by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.CA Cancer J Clin 2006;56:160167.结肠同时性肿瘤 升结肠 乙状结肠 直肠癌术后 对于直肠癌根治后患者前3年内每3-6个月复查一次肠镜，以后每2-3年复查一次肠镜。直肠癌术后复发 炎症性肠病 对于炎症性肠病的病人在症状出现以后8-10年开始筛查，每1-2年1次全结肠镜。遗传性息肉病综合征(FAP)家族成员 每年1次结肠镜检查 Diagnosis and management
12、of hereditary colorectal cancer syndromes:Lynch syndrome as a model.CMAJ,2009,181(5):273-280.遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC)家族成员 Recommendations for the care of individuals with an inherited predisposition to Lynch syndrome:a systematic review.JAMA 2006;296:1507-17.20-25岁开始每1-2年1次结肠镜检查 改变生活方式 减少脂肪摄入量；增加膳食纤维；防止肥胖；戒烟酒；适度运动。