1、概要 本节主要论述太阳病变证治则和辨寒本节主要论述太阳病变证治则和辨寒热真假、发热恶寒与无热恶寒的机理热真假、发热恶寒与无热恶寒的机理及其辨证意义。栀子豉汤证及其类证及其辨证意义。栀子豉汤证及其类证、麻杏甘石汤证、白虎加人参汤证、麻杏甘石汤证、白虎加人参汤证、葛根芩连汤证的辨证论治。葛根芩连汤证的辨证论治。一、辨证纲要 （一）辨证治则 【提要】太阳病误治而成变证的治疗原则【提要】太阳病误治而成变证的治疗原则 【原文】【原文】太阳病三日，已发汗，若吐，若下，太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之
2、与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之（16上）上）词解 坏病：因误治而病情恶化，证候错综复杂坏病：因误治而病情恶化，证候错综复杂难以六经证候称其名者。难以六经证候称其名者。不中不中:不中即不可的意思。不中即不可的意思。观：指应用四诊的方法诊察病人的脉证。观：指应用四诊的方法诊察病人的脉证。解析 病程病程 三日三日 辨治经过辨治经过 已发汗已发汗 若吐若下若温针若吐若下若温针 诊断诊断 坏病坏病 治则治则 观其脉证，知犯何逆，随证治之观其脉证，知犯何逆，随证治之 太阳病太阳病 仍不解仍不解 （二）辨寒热真假【提要】根据病人的喜恶辨寒热的真假。【提要】根据病人的喜恶辨寒热的真假。【原文原文】病人身
3、太热，反欲得衣者，热在皮肤，病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。在皮肤，热在骨髓也。(11)词解 太：通大。广雅疏注：“太亦太：通大。广雅疏注：“太亦大大 也”。也”。皮肤：指在外，浅表。皮肤：指在外，浅表。骨髓：指在内，深层骨髓：指在内，深层 解析 真寒假热真寒假热-身大热，反欲得衣身大热，反欲得衣-热在皮肤，寒在骨热在皮肤，寒在骨 真热假寒真热假寒-身大寒，反不欲得衣身大寒，反不欲得衣-寒在皮肤，热在骨寒在皮肤，热在骨 病人 太阳病误吐损伤脾胃的变证【原文】【原文】太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶
4、寒发太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二、日热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二、日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者不吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者不喜摩粥，欲食冷食，朝食薯吐，以医吐之所致喜摩粥，欲食冷食，朝食薯吐，以医吐之所致也，此为小逆。（也，此为小逆。（120）词解 过：过错，即误治。过：过错，即误治。小逆：指误治所引起的比较轻的变小逆：指误治所引起的比较轻的变证。证。解析 当恶寒、发热当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争寒邪束表，正邪交争 自汗出自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热不恶寒发热-表
5、证已解；表证已解；关脉关脉 细细-阴液不足阴液不足 数数-脾胃虚阳躁动脾胃虚阳躁动 一二日误吐一二日误吐 饥而不欲饮食饥而不欲饮食 胃伤不重胃伤不重，尚有食欲尚有食欲 三四日误吐三四日误吐 朝食暮吐朝食暮吐-不能腐熟水谷不能腐熟水谷 胃伤较重胃伤较重 欲食冷食欲食冷食-阳虚躁动阳虚躁动 不喜糜粥不喜糜粥-不能纳食化谷不能纳食化谷 吐后吐后 中阳损伤中阳损伤 邪陷中焦邪陷中焦 观证观证 两种情形两种情形 太阳病太阳病 辨汗后引起胃寒吐逆而见假热之证【原文】【原文】病人脉数，数为热，当消谷引食，而反病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以吐者，此以 发汗，令阳气微，膈气虚，发汗，令阳气微，膈气
6、虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（虚冷，故吐也。（122）词解 消谷引食：消化谷物而能食，即易消谷引食：消化谷物而能食，即易 饥而多食的意思。饥而多食的意思。膈气：膈，即横膈膜。膈气指膈膈气：膈，即横膈膜。膈气指膈间阳气。间阳气。客热：此指假热。客热：此指假热。解析 因机：误汗，过汗因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆胃中虚寒，胃气上逆 证证 呕吐呕吐（清冷清冷）-胃寒气逆胃寒气逆 不思饮食不思饮食-胃中虚冷胃中虚冷，纳化不佳纳化不佳 脉：数无力脉：数无力-胃中虚阳躁动胃中虚阳躁动-数为客热数为客热 因机：胃热亢盛因机：胃热亢盛，机能亢
7、奋机能亢奋 证：消谷引食证：消谷引食-胃热亢盛胃热亢盛 脉：数有力脉：数有力-胃中实热胃中实热 虚证虚证 实证实证 脉数脉数 （三）辨虚实【提要】汗后，虚实两种不同的转归【提要】汗后，虚实两种不同的转归【原文】【原文】发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者实也，当和胃气，与调胃承气汤。热者实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）解析 恶寒甚，不发热恶寒甚，不发热 汗后伤阳汗后伤阳 阳气大虚阳气大虚，机体失温机体失温 治则治则 -温阳益气温阳益气 方药方药 -根据三阴证而选根据三阴证而选 不恶寒但热不恶寒但热，必烦必烦、便秘便秘-汗后阴伤汗后阴伤 邪从燥化邪从燥化
8、，内结阳明内结阳明 治疗：当和胃气治疗：当和胃气-通腑泻热通腑泻热，顺承胃气顺承胃气 方药：调胃承气汤方药：调胃承气汤 虚证虚证 实证实证 脉数脉数 汗下后致阴阳两虚的变证【原文】【原文】下之后，复发汗，必振寒，脉微细所下之后，复发汗，必振寒，脉微细所以然者，以内外俱虚故也（以然者，以内外俱虚故也（60）词解 振寒：战振寒：战慄慄恶寒。恶寒。内外俱虚：指表里阴阳俱不足。内外俱虚：指表里阴阳俱不足。解析 因机因机 先攻下先攻下-阴亏里虚阴亏里虚 后发汗后发汗-阳气外耗阳气外耗 脉脉 微微-阳虚推动无力阳虚推动无力 细细-阴虚脉道不充阴虚脉道不充 证证 振寒振寒-筋脉失温筋脉失温，身乏自持身乏自持
9、 恶寒恶寒-阳气亏虚阳气亏虚，机体不得温煦机体不得温煦 治法：温阳和阴治法：温阳和阴 方药：以四逆加人参汤化裁方药：以四逆加人参汤化裁。内外内外俱虚俱虚 太阳病太阳病 重发汗损伤心阳【原文】【原文】未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此，发汗后，饮水者，以重发汗，虚故如此，发汗后，饮水多必喘，以水灌亦喘。（多必喘，以水灌亦喘。（75）解析 望诊：病人叉手自冒心望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故心阳虚故 喜按喜按 闻诊：教试令咳而不咳闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足心肾不足
10、耳窍失养耳窍失养 诊断：耳聋无闻诊断：耳聋无闻 病因：重发汗病因：重发汗，虚故也虚故也-虚证耳聋虚证耳聋 转机：饮水多必喘转机：饮水多必喘 以水灌之亦喘以水灌之亦喘 病人病人 （四）辨汗下先后【提要】【提要】辨表里同病，汗下先后的治法辨表里同病，汗下先后的治法【原文】【原文】本本發發汗，而汗，而復復下之，此下之，此為為逆也；若先逆也；若先發發汗汗治不治不為為逆。本先下之，而反汗之，逆。本先下之，而反汗之，為為逆；逆；若先下之，治不若先下之，治不為為逆。逆。（90）解析 表证为急为重表证为急为重 先表后里为顺先表后里为顺 先里后表为逆先里后表为逆 里证为重为急里证为重为急 先里后表为顺先里后表为
11、顺 先表后里为逆先表后里为逆 表里同病表里同病 小便清否辨表里证治【原文】【原文】傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小者，氣湯。其小者，知不在裏，仍在表也，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）解析（一）不大便六七日不大便六七日-燥实内结，腑气燥实内结，腑气 不通不通 头痛头痛-浊热上扰浊热上扰 发热发热（蒸蒸发热蒸蒸发热）-里热蒸腾里热蒸腾 小便黄赤小便黄赤-热郁于里热郁于里 诊断：阳明里证诊断：阳明里证 伤寒伤寒 解析（二）不大便六七日（腹无所苦）不大便六七日（腹无所苦）肺气不宣肺气不宣
12、 腑气不降腑气不降 头痛头痛-邪郁太阳经络邪郁太阳经络（头痛连项头痛连项）发热发热（翕翕发热翕翕发热）-邪正相争邪正相争 小便清小便清-无里热无里热 诊断：病在表诊断：病在表，治：宜桂枝汤治：宜桂枝汤 转归：头痛者必衄转归：头痛者必衄-邪郁邪郁，损伤阳络损伤阳络 伤寒伤寒 （五）辨标本缓急 【提要】【提要】辨伤寒误下后表里先后缓急的治法辨伤寒误下后表里先后缓急的治法 【原文】【原文】伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者急当救表。救里宜逆汤，救表宜桂枝汤。急当救表。救里宜逆汤，救表宜桂枝汤。（
13、91）词解 下利清谷：清，同圊，入厕之意。下下利清谷：清，同圊，入厕之意。下利清谷即泻下不消化的食物。利清谷即泻下不消化的食物。清便自调：指大便恢复正常。清便自调：指大便恢复正常。解析 误治：医下之误治：医下之 证：下利清谷不止证：下利清谷不止-脾肾阳衰脾肾阳衰，阴寒内盛阴寒内盛 身体疼痛身体疼痛-表证未解表证未解。病机：表证不解病机：表证不解，真阳大伤真阳大伤 治疗：急当救里治疗：急当救里（回阳救逆回阳救逆）-四逆汤四逆汤 药后：清便自调药后：清便自调（利止利止）-里阳已复里阳已复 身疼痛身疼痛-表证仍在表证仍在 病机：里阳已复病机：里阳已复，表证独在表证独在 治疗：急当救表治疗：急当救表（
14、解肌祛风解肌祛风）方药：桂枝汤方药：桂枝汤 伤寒伤寒 表里同病，先里后表 【原文】【原文】病发热，头痛，脉反沉，若下瘥，身病发热，头痛，脉反沉，若下瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）解析 证：证：发热头痛发热头痛-风寒束表风寒束表 脉反沉脉反沉-少阴阳虚少阴阳虚，表里同病表里同病 治法：治法：与表里双解与表里双解-不差不差 现证：现证：身体疼痛身体疼痛-表证不除表证不除 下利清谷下利清谷-里虚较急里虚较急 方药：方药：四逆汤四逆汤-回阳救逆回阳救逆 当救其里当救其里 病人病人 二、辨证示例（一）热证一）热证 栀子豉汤类证（一）【原文】【原文】發汗後，水藥不得
15、入口為逆，若更發汗，必吐下不發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（7676）发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（7777）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。（未欲解也。栀子豉汤主之。（7878）词解
16、虚烦：吐下后余热所致的烦躁。虚，非正气虚虚烦：吐下后余热所致的烦躁。虚，非正气虚指无实热结聚。指无实热结聚。懊懊憹憹：烦闷殊甚，难以名状。：烦闷殊甚，难以名状。少气：呼吸时感觉气息不足，似不能接续状。少气：呼吸时感觉气息不足，似不能接续状。烦热：心中烦闷而热。烦热：心中烦闷而热。胸中窒：胸中塞闷而热。胸中窒：胸中塞闷而热。结痛：结塞不通而伴有疼痛感结痛：结塞不通而伴有疼痛感。解析 病因病因：误汗吐下，正虚邪陷误汗吐下，正虚邪陷 较轻者：虚烦不得眠较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈余热留扰胸膈 较重者较重者 反复颠倒反复颠倒-卧起不安卧起不安 心中懊憹心中懊憹-烦闷殊甚烦闷殊甚，不可名状不可名状 重者：胸中窒重者：胸中窒、心中结痛心中结痛-邪热阻隔邪热阻隔 气机不畅气机不畅 治疗：栀子豉汤治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦清热宣郁除烦 兼少气：热扰胸膈兼少气：热扰胸膈，中气受损中气受损-栀子甘草豉汤栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈兼呕者：热扰胸膈，胃气不和胃气不和-栀子生姜豉汤栀子生姜豉汤 变证变证 兼证兼证 太阳病太阳病 辩证要点 病因病机：发汗吐下后，无形邪热留扰，热郁胸膈。病因病机：发汗吐下