1、关于提高血液红细胞形态检验技能关于提高血液红细胞形态检验技能 和诊断能力的几点认识和诊断能力的几点认识 中国中医科学院广安门医院中国中医科学院广安门医院 刘贵建刘贵建 血液红细胞形态检查血液红细胞形态检查的的概念概念 血液红细胞形态检查血液红细胞形态检查:是指通过显微镜下观察、计算机图像分析、血液细胞分析等检验技术定性、定量分析红细胞大小、形状、染色性质和内含物等细胞形态特征及异常改变。其中对染色血涂片的显微镜下检查仍是红细胞形态检查最基本的方法,同时也是参考方法。血液血液红红细胞形态学细胞形态学检验诊断：检验诊断：在形态学检查结果基础上单独或综合其它资料分析后形成检验诊断报告。红细胞形态检查
2、的临床价值红细胞形态检查的临床价值 有诊断价值：有诊断价值：当有一定数量的具有特征性形态改变的异常红细胞出现时可作为一些疾病的诊断指标。微血管病性贫血微血管病性贫血 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症 镰状红细胞性贫血镰状红细胞性贫血 红细胞形态检查的临床价值红细胞形态检查的临床价值 有重要辅助诊断价值：有重要辅助诊断价值：当某种疾病是导致某种红细胞形态异常的最常见病因时,该红细胞形态异常有重要辅助诊断价值。缺铁性贫血：缺铁性贫血：低色素性小红细胞 地中海贫血：地中海贫血：靶形红细胞 巨幼细胞贫血：巨幼细胞贫血：大卵圆形红细胞 微血管
3、病性溶血性贫血：微血管病性溶血性贫血：红细胞碎片 红细胞形态检查的临床价值红细胞形态检查的临床价值 作为诊断线索作为诊断线索 骨髓病性贫血：骨髓病性贫血：幼红细胞、幼粒细胞。多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤：红细胞缗钱状排列。溶血性贫血：溶血性贫血：嗜多染红细胞、有核红细胞，等。其他其他 红细胞形态检查的临床价值红细胞形态检查的临床价值 辅助判定骨髓红系细胞增生程度辅助判定骨髓红系细胞增生程度 有核红细胞有核红细胞 嗜多色红细胞嗜多色红细胞 异形红细胞异形红细胞 红细胞大小不等红细胞大小不等 红细胞形态检查的临床价值红细胞形态检查的临床价值 红系病态造血的观察红系病态造血的观察 大圆形红细胞大圆形红
4、细胞 红细胞大小不等红细胞大小不等 红细胞形态多形性红细胞形态多形性 有核红细胞有核红细胞 红细胞形态检查的临床价值红细胞形态检查的临床价值 病情估计病情估计 缺铁性贫血：缺铁性贫血：低色性的程度 地中海贫血：地中海贫血：靶形红细胞的数量 遗传性球形红细胞增多症：遗传性球形红细胞增多症：球形红细胞数、棘形红细胞数。肝脏疾病：肝脏疾病：棘刺红细胞增多。红细胞形态检查的临床价值红细胞形态检查的临床价值 治疗观察治疗观察 嗜多色红细胞嗜多色红细胞 红细胞形态的变化红细胞形态的变化 深入理解红细胞形态异常的病理机制深入理解红细胞形态异常的病理机制 意义意义 多种原因可作用于红细胞生理过程的不同阶段，导
5、致因异常增生、无效造血、代偿性增生、血红蛋白合成异常、破坏增多等引起红细胞形态的改变，红细胞形态的异常常伴红细胞数量的减少或增多。在临床上，某些红细胞形态异常可引起相应的疾病，而多种疾病及病理过程亦可引起红细胞形态的异常。深入理解红细胞形态异常的机制对红细胞形态检验诊断有重要作用。红细胞大小异常的病理机制红细胞大小异常的病理机制 血红蛋白合成障碍（缺铁、铁利用障碍、珠蛋白链合成减少），红细胞部分丢失，增生异常是形成小红细胞的主要机制。DNA合成障碍（叶酸缺乏、维生素B12缺乏、抗DNA合成药物），新生红细胞增多，增生异常是形成大红细胞的主要机制。红细胞形状异常的病理机制红细胞形状异常的病理机制
6、 包括细胞膜骨架蛋白、脂质异常；血红蛋白质的异常、量的异常；红细胞酶的异常；细胞内离子异常，如Na、K浓度和比值；外在因素对细胞的损伤：免疫、理化因素、生物因素、机械损伤，等。红细胞染色反应异常的病理机制红细胞染色反应异常的病理机制 包括血红蛋白合成减少；细胞容积/膜表面积改变；红细胞尚未完全成熟（含RNA）；血红蛋白分布异常；早期幼稚红细胞胞质脱落形成浆质体。红细胞结构异常的病理机制红细胞结构异常的病理机制 核膜脱落、核碎裂；细胞器变性；异常血红蛋白形成结晶体；珠蛋白链异常聚集。提高提高对对形态异常红细胞的辨识能力形态异常红细胞的辨识能力 正常红细胞形态正常红细胞形态 呈双凹盘形，大小较一致
7、，直径69um，平均7.5um。红细胞的边缘厚而中央薄，瑞氏染色后呈中心淡染的桔红色，中心淡染区的直径小于细胞直径的1/3。红细胞大小异常红细胞大小异常 小红细胞小红细胞(microcyte)(microcyte)红细胞直径小于6um。常见于低色素性贫血 缺铁性贫血 地中海贫血 慢性炎症性贫血 环形铁粒幼细胞性贫血 红细胞大小异常红细胞大小异常 大红细胞大红细胞(macrocyte(macrocyte 直径大于9um的红细胞。见于 巨幼细胞性贫血 严重的溶血性贫血 肝脏疾病 MDS 急性失血性贫血 AA治疗后 红细胞大小异常红细胞大小异常 巨红细胞巨红细胞(megalocyte)(megalo
8、cyte)直径大于15um 常见于：巨幼细胞贫血 骨髓增生异常综合征 CDA 红细胞大小异常红细胞大小异常 M MCVCV与红细胞大小与红细胞大小 显微镜下观察红细胞大小必须与MCV结合分析，有助于提高结果的准确性。当血涂片检查示小红细胞增多，同时MCV小于80fl时可诊断为小红细胞增多；当血涂片检查示大红细胞增多，同时MCV大于100fl时可诊断为大红细胞增多；当血涂片检查示小红细胞增多或大红细胞增多，但MCV正常时，应同时分析RDW。如果RDW增大仍可诊断红细胞大小异常。红细胞大小异常红细胞大小异常 红细胞大小不等红细胞大小不等(anisocytosis)(anisocytosis)红细胞
9、大小悬殊，直径可相差1倍以上。反映骨髓中红细胞系增生明显活跃，或病态造血 在增生性贫血如低色素性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等贫血达中度以上时，均可见某种程度的红细胞大小不均，而在巨幼细胞性贫血、MDS时最为明显。红细胞大小异常红细胞大小异常 红细胞大小不等与红细胞大小不等与RDWRDW：红细胞容积分布宽度(RDW)是通过自动血液分析仪测量，反映外周血红细胞大小异质性的参数，用所测红细胞容积大小的变异系数来表示。图片观察红细胞大小不等与RDW结合分析，有助于提高结果的准确性。红细胞形状异常红细胞形状异常 大卵圆形红细胞大卵圆形红细胞 大卵圆形红细胞（oval macrocyte）是指呈卵圆形的
10、大红细胞，巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗，遗传性椭圆形红细胞增多症以此种形态的红细胞为主或明显增多。红细胞形状异常红细胞形状异常 大圆形红细胞大圆形红细胞 大圆形红细胞(round macrocyte)是指呈圆形的大红细胞，常见于肝衰竭、骨髓增生异常综合征等病态造血、再生障碍性贫血治疗后 大卵圆形红细胞大卵圆形红细胞和和大圆形红细胞大圆形红细胞 当来自非儿童患者的血液标本检出大红细增多，首先要判定是否存在网织红细胞增多。如排除了网织红细胞增多，则必须鉴别是大圆形红细胞还是大卵圆形红细胞。红细胞形状异常红细胞形状异常 球形红细胞球形红细胞(spherocyte):直径小于66.5um，厚度大于2u
11、m，呈圆球形，着色深，中央淡染区消失，细胞膜规则光滑。遗传性球形细胞增多症患者明显增多，且球形红细胞形态较均一；自身免疫性溶血性贫血等也可轻至中度增多，细胞形态常不均一。球形红细胞有时需与不规则固缩红细胞进行鉴别，前者细胞边缘光滑，二而后者细胞边缘轻度不规则。红细胞形状异常红细胞形状异常 不规则固缩红细胞（不规则固缩红细胞（Irregularly contracted Irregularly contracted cellscells）:较正常红细胞小、深染，有时尚有局部的双凹盘状，细胞边缘轻度不规则。见于G6PD 缺乏症、异常血红蛋白病，等。红细胞形状异常红细胞形状异常 咬痕红细胞（咬痕红细
12、胞（Bit cellsBit cells）:是指细胞边缘有一个或多个拱形缺损的红细胞，见于氧化性溶血、微血管病性溶血。不规则固缩红细胞和咬痕红细胞的形成机制相同，是因氧化和变性的血红蛋白结晶沉着后的红细胞经过脾脏时，结晶体联通部分胞质一起被移除所致。椭圆形红细胞椭圆形红细胞和和卵圆形红细胞卵圆形红细胞 椭圆形红细胞椭圆形红细胞(elliptocyteelliptocyte)、卵圆形红细胞、卵圆形红细胞 是指细胞宽径/细胞长径0.78，细胞外观呈椭圆形或杆状、棒状的红细胞。一般认为椭圆形红细胞与卵圆形红细胞的概念基本一致，也有学者认为椭圆形红细胞是指细胞长径大于宽径的2倍以上的红细胞，卵圆形红细
13、胞是指细胞长径宽径比不足2倍的红细胞。红细胞形状异常红细胞形状异常 健康人的外周血涂片中仅可见约1椭圆形细胞，一般不超过5。椭圆形红细胞高于25时，对遗传性椭圆形红细胞增多症的诊断具有重要价值。骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化时也常可见到较明显的增多；巨幼细胞贫血、低色素性贫血可见到数量不等的椭圆形红细胞，但极少见棒状。红细胞形状异常红细胞形状异常 靶形细胞靶形细胞(target cell)(target cell)此种细胞的中央淡染区扩大，但中心部位因有部分色素存留而深染，状似射击之靶标。常见于地中海贫血、不稳定血红蛋白病，靶形细胞常占20以上。少量出现也可见于缺铁性贫血、其他溶血性贫血、肝脏
14、疾病、脾切除后。红细胞形状异常红细胞形状异常 泪滴形红细胞泪滴形红细胞(dacryocyte(dacryocyte，teartear dropdrop cell)cell)细胞呈泪滴状或手镜状。常见于骨髓纤维化，为本病的特点之一。也可见于地中海贫血、溶血性贫血等。尾形红细胞尾形红细胞:基本同泪滴形红细胞。红细胞形状异常红细胞形状异常 裂片红细胞（裂片红细胞（schistocyteschistocyte）也称作红细胞碎片、破碎红细胞。是因红细胞受到机械性损伤后形成的大小不一，外形不规则的红细胞的总称。形态上可被识别的裂片红细胞有尖角形、刺形、盔形、三角形、小球形等。健康人0.3%，婴儿0.31.
15、9%。裂片红细胞裂片红细胞 裂片红细胞1%即有病理意义,常见于各种原因引起的机械性溶血，如弥散性血管内溶血、血栓性血小板减少性紫癜；烧伤；血管炎；肿瘤；血栓形成；地中海贫血、遗传性椭圆形红细胞增多症、巨幼细胞贫血、缺铁性贫血等也可见裂片红细胞增多。对于微血管病性贫血的诊断有重要价值。红细胞形状异常红细胞形状异常 棘形红细胞棘形红细胞(echinocyteechinocyte，burr burr cell,createdcell,created cell)cell)外周呈钝锯齿状突起（10-30个），突起一般较短、长短常较一致，突起的间距常较一致。见于棘形红细胞增多症(丙酮酸激酶缺乏，尿毒症，低
16、钾、低镁血症，等），也可见于红细胞皱缩。红细胞形状异常红细胞形状异常 棘（靴）刺形红细胞（棘（靴）刺形红细胞（acanthocyte,spuracanthocyte,spur cellcell）中心淡染区常消失，表面有多个（2-20）突起。突起较长、长短不一，突起较少，间距不等。见于肝硬化、其他肝脏疾病晚期、酒精肝，与肝病严重程度相关，脂质代谢异常病人（-脂蛋白缺乏），Mcleod表型综合症，舞蹈病，等。因棘形红细胞与棘（靴）刺形红细胞的形成机制不同，临床意义不同，应准确辨识。红细胞形状异常红细胞形状异常 口形红细胞：口形红细胞：红细胞呈鱼嘴样，湿片上呈碗状；MCV增高，MCHC减低。生理情况下外周血中不超过3-5%。增多见于遗传性口形红细胞增多症、遗传性干瘪红细胞增多症，遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性球形红细胞增多症、酒精性肝病、梗阻性肝病、红细胞内低钾，长春新碱等药物治疗后。红细胞形状异常红细胞形状异常 红细胞红细胞形态不整形态不整(poikilocytosispoikilocytosis):):是指多种形态学异常改变的红细胞同时存在，红细胞可呈梨形、泪滴形、新月形、长圆形、哑铃