1、院內聚集事件實例院內聚集事件實例 某醫院脊椎中心傷口感染聚集事件某醫院脊椎中心傷口感染聚集事件 某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染感染爆發事件感染爆發事件 某醫學中心痲疹聚集事件處置某醫學中心痲疹聚集事件處置 某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿道感染感染爆發道感染感染爆發 台灣某脊椎中心傷口感染聚集台灣某脊椎中心傷口感染聚集事件處理事件處理 緣起緣起 台灣某國際知名之脊椎矯正醫師，由於台灣某國際知名之脊椎矯正醫師，由於剛由軍醫院退役，轉換至民間醫院成立剛由軍醫院退役，轉換至民間醫院成立脊椎中心。並聘請本人擔任該院顧問，脊椎中心
2、。並聘請本人擔任該院顧問，負責感染控制工作。負責感染控制工作。2010年年5月月12日，該脊椎中心主任認為轉日，該脊椎中心主任認為轉到該民間醫院後醫療品質下降，連續出到該民間醫院後醫療品質下降，連續出現多起脊椎矯正術後傷口感染的案例，現多起脊椎矯正術後傷口感染的案例，急電本人前往處理。急電本人前往處理。2月22日至5月13日 脊椎中心 再度入院清創的患者名單 病患基本資料 手術日/清創日 上刀醫師 刷手護士/骨助 照護助理 再入院情況 細菌培養 熊OO 371262 2/22再入院 確認感染 2010-1-11 op 2010-1-27debridment 2010-3-2debridment
3、 陳盈佑,陳宗成 陳盈佑 陳盈佑 林純如/陳柍全 薛佳琪/黃志勇 曾裕惠 楊慧微 WBC 5330 ESR 94 CRP 7.3 3-3 pus/C CNS 陳O 1144144 2/22再入院 2009-12-25 OP 2010-1-20debridment 吳啟明,陳盈佑 陳盈佑 呂江梅 劉郁婷/黃志勇 黃薏臻 WBC 7610 ESR 79 CRP 5.3 pus/C:No growth 吳OO 1355286 4/7再入院 確認感染 2010-3-23 Op 2010-4-8debridment 陳鴻昌 陳盈佑 林雅琪 林佳芬/陳柍全 鄭惠方 WBC 14460 ESR 63 CRP
4、 9.5 4-9 pus/C CNS 毛OO 478544 4/3再入院 確認感染 2010-1-18 op 2010-3-4Removal fix 2010-4-4debridment 陳盈佑 陳盈佑 黃琪雅/黃志勇 李珮瑄/陳柍全 黃薏臻 WBC 10810 ESR 93 CRP 15.9 4-4 pus/C Staphylo.aureus 蔣OO 1353484 4/22再入院 2010-3-1 op 2010-3-5RemovalH/V 2010-4-22debridment 陳宗成 陳盈佑,陳宗成 陳盈佑 劉郁婷/黃志勇 林純如 曾怡方/黃志勇 黃薏臻 WBC 5330 ESR 94
5、 CRP 7.3 H/V tip/C&pus/C:No growth 簡OO 725563 5/6再入院 2010-4-12 Op 2010-5-7 debridment 張顧義 陳盈佑 白慧儀/黃志勇 張嘉玲 WBC 10290 ESR 75 CRP 3.9 4-23H/V tip/C:No growth 李OO 1372849 疑似感染 2010-4-19 op 吳啟明 顏金燕/陳柍全 張嘉玲 WBC 6200 ESR 90 CRP 20.2 5-5 pus/C:No growth 吳OO 709368 確認感染 2010-5-5 op 2010-5-12 debridment 陳盈佑 黃
6、巧雯/陳柍全 黃薏臻 無 5-12 pus/C CNS 隋王OO 1377401 確認感染 2010-5-4 OP 2010-5-11 debridment 陳盈佑/張顧義 陳盈佑 顏金燕/黃志勇 王蕾茹/黃志勇 黃薏臻 無 5-12 pus/C Acinetobacter baumannii 聚集事件初步分析：聚集事件初步分析：I 病人自病人自2月份分佈至月份分佈至5月份，病例無時間月份，病例無時間集中性集中性 由同一團隊負責開刀及照顧，大部分病由同一團隊負責開刀及照顧，大部分病例均無感染例均無感染 傷口護理已遵照國際規範照顧，已於去傷口護理已遵照國際規範照顧，已於去年年底完成教育訓練年年底
7、完成教育訓練 聚集事件初步分析：聚集事件初步分析：II 8名名病患傷口培養結果如下病患傷口培養結果如下 4:凝固黴陰性葡萄球菌 1:白色念珠菌 1:鮑曼不動桿菌 2:沒長菌 聚集事件初步分析：結論聚集事件初步分析：結論 凝固黴陰性葡萄球菌凝固黴陰性葡萄球菌(4+2)為本次聚集事為本次聚集事件最多的菌，另二位傷口感染均有原因，件最多的菌，另二位傷口感染均有原因，因此介入措施必須由凝固黴陰性葡萄球因此介入措施必須由凝固黴陰性葡萄球菌之屬性分析介入菌之屬性分析介入 凝固黴陰性葡萄球菌植入物傷口凝固黴陰性葡萄球菌植入物傷口感染的型態感染的型態 延遲型感染延遲型感染 由落塵依附植入物表面造成 以植入物失
8、能表現 潛伏期長 立即型感染立即型感染 由皮膚菌株或落塵植入手術部位血塊造成 潛伏期短 此次聚集事件之可能原因此次聚集事件之可能原因 刷手不正確刷手不正確 備皮不正確備皮不正確 消毒 脫毛 外科預防性抗生素 介入措施與結果介入措施與結果 5月月12日建議廢除剃毛，改用剪毛日建議廢除剃毛，改用剪毛 5月月13日改用剪毛器日改用剪毛器 5月月13日後沒再出現傷口感染至今日後沒再出現傷口感染至今 某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染聚集事件桿菌感染聚集事件 事件緣起事件緣起:I 第一位病患吳先生因診斷為輸尿管狭窄扭結，第一位病患吳先生因診斷為輸尿管狭窄扭結，於於4/19入住入
9、住C1302-2病房，病房，4/20早上早上9點點30分至分至11點點10分於手術室進行分於手術室進行TURBT(RP+URS)，4/23發燒發燒38.4採尿培養長銅綠；第二位病患採尿培養長銅綠；第二位病患林先生因診斷為膀胱惡性腫瘤林先生因診斷為膀胱惡性腫瘤(病患長期血透病患長期血透)，於於4/19入住入住C1309-1病房，病房，4/20早上早上11點點20分至分至下午下午1點點25分於手術室進行分於手術室進行TURBT(RP+URS)，4/22發燒發燒38.6採血培養長銅綠。採血培養長銅綠。事件緣起事件緣起:II 經比對二位病患菌株之藥敏試驗僅安曲經比對二位病患菌株之藥敏試驗僅安曲南不同，
10、懷疑有共同感染因素，病患同南不同，懷疑有共同感染因素，病患同日日(4/20)同房間同房間(17房房)行相同手術，且使行相同手術，且使用同一付器械，病患主治醫師皆為吳錫用同一付器械，病患主治醫師皆為吳錫金，住院醫師為謝博帆醫師；感控於金，住院醫師為謝博帆醫師；感控於4/30採泌尿科檢查室器械及採泌尿科檢查室器械及5/11至手術室至手術室採集泌尿科相關器械及物品，並與相關採集泌尿科相關器械及物品，並與相關人員訪談，及瞭解病患至手術室之處理人員訪談，及瞭解病患至手術室之處理流程流程 姓名姓名(醫師醫師)住院期住院期 手術時間手術時間(術式術式)(房間皆為房間皆為1717房房)侵入性管路侵入性管路 感
11、染菌種感染菌種 備註備註 1.簡0郎(吳錫金)3/1-3/9 3/2 8：5-10：00 TURBT(RP+URS)3/2-3/4(on foley)3/4(重on foley)3/4 U/C P.aeruginosa 3/4 發燒38 2.王0川(吳錫金)3/1-3/4 3/2 12：25-13：30 TURBT 3/2-3/4(on foley)3/12於門診換foley 3/19 U/C(中段尿)P.aeruginosa 1.3/4有UTI現象至尿動力室檢查 2.3/19至門診做U/C 3.吳0勳(吳錫金)4/19-4/30 4/20 9：30-11：10 TURBT(RP+URS)4/
12、20-4/22(on foley)4/23(重on foley)4/23 U/C(中段尿)P.aeruginosa 4/22 至尿動力室 4/23發燒38.4 4.林0富(吳錫金)4/19-4/26 4/20 11：20-13：25 TURBT(RP+URS)4/20-4/20(on foley)4/23(重on foley)4/22 B/C P.aeruginosa 病患長期洗腎 4/22發燒38.6 5.張0吉(葉進仲)5/4-5/15 5/5 10：25-13：35 TUR-P 5/5-5/7(on foley)5/7 U/C，B/C P.aeruginosa 5/6發燒38.8 6.郭
13、0栢(陳汶吉)5/7-5/12 5/8 12：25-14：30 TUR-P 5/8-5/9(on foley)5/8 U/R WBC 1000 5/10 U/C，B/C P.aeruginosa 5/8已有UTI現象 5/10發燒39.4 泌尿科術後感染個案分析泌尿科術後感染個案分析 簡0郎 王 0 川 吳 0 勳 林 0 富 張 0 吉 郭 0 栢 廖 0 娟 蔡 0 博 張 0 成 江陳 0 玉 王 0 州 Levofloxacin(LVX)S S S S S S S S S S S Meropenem(MEM)S S S S S S S S S S S Gentamicin(GM)S S
14、 S S S S S S S S S Amikacin(AN)S S S S S S R S S S S Ceftazidime(CAZ)S S S S S S R S S S S Imipenem(IPM)S S S S S S S S S S S AztreonamATM S S S R S I R I I S R Piperacillin/Tazobactam(TZP)S S S S S S S S S S S Ciprofloxacin(CIP)S S S S S S S S S S S Trimethoprim/Sulfamethoxazole(SXT)R R R R R R R R
15、 R R R Cefepime(FEP)S S S S S S S S S S S Cefpirome(CPO)S S S S S S S S S S S 感染個案藥敏試驗感染個案藥敏試驗 初步分析初步分析 三位泌尿科醫師進行尿道手術，在短時三位泌尿科醫師進行尿道手術，在短時間內產生六次感染，均為銅綠假單孢間內產生六次感染，均為銅綠假單孢 銅綠假單孢銅綠假單孢為最重要的共同因子，決定為最重要的共同因子，決定由由銅綠假單孢銅綠假單孢開始調查開始調查 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 存在自然界的水中及環境中存在自然界的水中及環境中 假設狀況：泌假設狀況：泌尿科的器械均在使用前重尿科的器械均在使用前重新清
16、洗，常在不經意中被環境或水污染新清洗，常在不經意中被環境或水污染到，而造成感染到，而造成感染 採樣採樣 進行地毯式環境採樣，包括：水龍頭、進行地毯式環境採樣，包括：水龍頭、水槽、消毒劑、器械、刷手液、開刀房水槽、消毒劑、器械、刷手液、開刀房周邊環境周邊環境 共執行二次，都沒長出銅綠假單孢菌共執行二次，都沒長出銅綠假單孢菌 這該怎麼辦？這該怎麼辦？院內感染聚集事件之原因院內感染聚集事件之原因 Protocol Violation 介入措施介入措施 院感小組進駐開刀房與泌尿科醫師走一院感小組進駐開刀房與泌尿科醫師走一遍所有的流程，逐步排除可能造成感染遍所有的流程，逐步排除可能造成感染 的因子的因子 所有流程均予以記錄，一週之內寫出新所有流程均予以記錄，一週之內寫出新的的SOP，並改善所有的缺點。院感小組，並改善所有的缺點。院感小組進行三個月主動監測進行三個月主動監測 泡消器械流程之缺失泡消器械流程之缺失 放置器械桌面鋪單面放置器械桌面鋪單面積太小易污染積太小易污染 放置器械之桌子需以放置器械之桌子需以無菌布單完全覆蓋，無菌布單完全覆蓋，不可露出桌緣不可露出桌緣 以以OPA灌注內視鏡管灌注內