1、1 动脉血气分析操作动脉血气分析操作 雷度雷度 2 最薄弱的环节最薄弱的环节 -分析前阶段分析前阶段 分析前阶段是一个主要的导致误差的阶段，且经常被忽视。分析前阶段是一个主要的导致误差的阶段，且经常被忽视。由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误差由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响。的影响。分析前误差分析前误差 可能会影响测量的结果可能会影响测量的结果 影响病人的诊断和治疗影响病人的诊断和治疗 3 正确处理样本的重要性正确处理样本的重要性 “Collection of a blood specimen,as well as its hand
2、ling and transport,are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.”血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析是否准确，以血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析是否准确，以及最终是是否正确处理患者的关键因素。及最终是是否正确处理患者的关键因素。NCCLS:National Committee for Clinical Laboratory Standards 美国临床实验室标准委员会 NCCLS
3、Document H11-A;Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis;Approved Standard 一个不准确的结果，比没有结果更糟糕！一个不准确的结果，比没有结果更糟糕！4 NCCLS “Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination.In blood gas analysis,an incor
4、rect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A,Approved Guideline,April 1993.美国国家临床检验委员会“血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！”影响血气结果的因素影响血气结果的因素 5 完整填写化验单完整填写化验单 选择采样器选择采样器 病人呼吸状况病人呼吸状况 动脉留臵管准备动脉留臵管准备 分析前阶段分析前阶段 准备准备 采样采样 储存运输储存运输 上机上机 上机前准备上机前准备 输入必要信息输入必要信息 部位选择部
5、位选择 如何采样如何采样 储存条件储存条件 注意事项注意事项 6 完整填写化验单完整填写化验单 -注明体温注明体温 患者体温对测定值的影响患者体温对测定值的影响 仪器的仪器的“温度校正温度校正”功能，可将测量值校正到患者的实际温度（测量室功能，可将测量值校正到患者的实际温度（测量室的稳定为的稳定为37度）度）PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 pHpH 体温高于体温高于3737时，体温每时，体温每11 7.2%7.2%4.4%4.4%0.0150.015 体温低于体温低于3737时，体温每时，体温每11 7.2%7.2%不明显不明显 不明显不明显 7 吸氧对吸氧对PaOPaO2 2 有
6、直接的影响有直接的影响 采血前，如患者情况允许，应停止吸氧采血前，如患者情况允许，应停止吸氧3030分钟分钟 或者采血时记录给氧浓度或者采血时记录给氧浓度 当改变吸氧浓度时，要经过当改变吸氧浓度时，要经过1515分钟以上的稳定时间再采血分钟以上的稳定时间再采血 机械通气病人，取血前机械通气病人，取血前3030分钟呼吸机设臵应保持不变分钟呼吸机设臵应保持不变 摘自杨小丽摘自杨小丽.血气分析有关问题探讨血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，心血管康复医学杂志，19991999，8 8（1 1）:57:57-59.59.注明吸氧浓度注明吸氧浓度 完整填写化验单完整填写化验单 -8 含脂肪乳剂的血
7、标本含脂肪乳剂的血标本 会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器的性能会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器的性能 尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h12h后（血浆中已不后（血浆中已不存在乳糜）才能送检存在乳糜）才能送检 血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间 碱性药物碱性药物 大剂量青霉素钠盐大剂量青霉素钠盐 氨苄青霉素氨苄青霉素 完整填写化验单完整填写化验单 -注明使用的特殊药物注明使用的特殊药物 采血应尽量在病人用药前进行采血应尽量在病人用药前进行 9 稀释稀释 如使用液体
8、肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释 这可能对测量值产生重大影响这可能对测量值产生重大影响 10 稀释稀释 整个血样本整个血样本 液体肝素 0.05 mL 血细胞 0.45 mL 血浆 0.55 mL 1.0 mL 1.05 mL 稀释稀释 5 5%例如：例如：p pCOCO2 2,同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个样本相同样本相同 11 稀释稀释 血浆血浆 液体肝素 0.05 mL 血细胞 0.45 mL 血浆 0.55 mL 0.60 mL 稀释稀释10%10%血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释血浆电解质只存在
9、于血浆中，将被稀释10%10%离子选择性电极只测量血浆内电解质离子选择性电极只测量血浆内电解质 12 电解质电解质 10%稀释稀释 这些例子是最好的情况这些例子是最好的情况 如果样本量更小，或遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就如果样本量更小，或遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大会更大 稀释作用还取决于血细胞压积值稀释作用还取决于血细胞压积值 pCO2 5%13 稀释稀释 1)Brner U,Mller H,Hge R,Hempelmann G.The influence of anticoagulant onacid-base status and blood-gas ana
10、lysis.Acta Anaesthiol Scand 1984;28:277-79.2)Hutchison AS,Ralston SH,Dryburgh FJ,Small M,Fogelmann I.Too much heparin:possible source of error in blood gas analysis.Br Med J 1983;287:1131-32.参数参数 稀释程度稀释程度 p pOO2 2 -p pCOCO2,2,同整个样本同整个样本 pHpH -血浆电解质血浆电解质 同血浆同血浆 c ctHbtHb 同整个样本同整个样本 c cGluGlu 同整个样本同整个
11、样本 氧合参数氧合参数 （分数或（分数或%）-14 稀释稀释 理论上，如果理论上，如果 每次操作者遗留相同数量的液体肝素每次操作者遗留相同数量的液体肝素 且抽取相同体积的样本且抽取相同体积的样本 稀释误差会固定且被校正稀释误差会固定且被校正 15 稀释稀释 实际上，实际上，稀释程度各不相同稀释程度各不相同 操作者每次遗留肝素的数量不完全相同操作者每次遗留肝素的数量不完全相同 操作者每次抽取的样本体积不完全相同操作者每次抽取的样本体积不完全相同 因此，稀释误差不固定，不可能被校正因此，稀释误差不固定，不可能被校正 在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可能在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可
12、能误导临床误导临床 16 电解质结合电解质结合 导致测量结导致测量结果偏低果偏低 对对CaCa2+2+影响影响较大较大 一般肝素是阴性的，会结一般肝素是阴性的，会结合血中所有阳离子，如合血中所有阳离子，如Ca2+,K+和和 Na+离子选择性电极离子选择性电极.无法检无法检测与肝素结合的电解质测与肝素结合的电解质 Toffaletti J,Ernst P,Hunt P,Abrams B.Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrol
13、ytes in whole blood;Clin Chem 1991;37,10:1730-33.17 举例举例 -钙结合钙结合 样本正确的样本正确的c cCaCa2+2+应为应为1.15mmol/L1.15mmol/L 如使用如使用50 I.U.50 I.U.的未经离子平衡的固体的未经离子平衡的固体肝素时，测得的浓度是肝素时，测得的浓度是1.08 mmol/L 1.08 mmol/L 降低降低 0.07 mmol/L0.07 mmol/L，相当于，相当于 c cCaCa2+2+参考范围参考范围(1.15(1.15-1.29 mmol/L)1.29 mmol/L)的的50%50%1.15 1.
14、08 正常值参考范围正常值参考范围 1.15 1.29 Example 18 理想肝素理想肝素 电解质平衡肝素电解质平衡肝素 部分平衡：中和了部分负电荷，呈弱阴性部分平衡：中和了部分负电荷，呈弱阴性 全平衡：中和所有负电荷，呈电中性全平衡：中和所有负电荷，呈电中性 高浓度高浓度 电解质平衡电解质平衡 肝素肝素 固体肝素固体肝素 易溶合，可观察易溶合，可观察 19 要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息至少休息5 5分钟分钟 通气设臵保持通气设臵保持2020-3030分钟不变分钟不变 穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的
15、稳定，采血时应注穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛意尽量减轻疼痛 病人呼吸状态病人呼吸状态 20 动脉留臵管准备动脉留臵管准备 动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释 推荐排出量相当于导管死腔体积推荐排出量相当于导管死腔体积3 3-6 6倍倍 连续采自同一病人连续采自同一病人 PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 pHpH K K+NaNa+ClCl-CaCa2+2+tHb tHb c cGluGlu mmHgmmHg mmol/Lmmol/L 样本样本A A 放掉推荐剂量溶液放掉推荐剂量溶液
16、116.7116.7 50.550.5 7.2717.271 3.83.8 130130 101101 1.001.00 6.26.2 9.69.6 样本样本B B 仅放掉仅放掉1ml1ml盐溶液，盐溶液，导管看上去红色导管看上去红色 129.3129.3 35.935.9 7.2757.275 2.52.5 137137 113113 0.610.61 4.64.6 6.96.9 Example 21 常用动脉穿刺部位常用动脉穿刺部位 肱动脉肱动脉 股动脉股动脉 桡动脉桡动脉 桡动脉桡动脉-首选首选 易固定，便于操作，病人易接受易固定，便于操作，病人易接受 尺动脉可以提供很好的侧枝循环尺动脉可以提供很好的侧枝循环 肱动脉：不易固定，滚滑，不易操作肱动脉：不易固定，滚滑，不易操作 股动脉股动脉 易固定，操作复杂易固定，操作复杂 解剖位臵较深，易感染解剖位臵较深，易感染 22 准备就绪后，准备就绪后，采血者用中指和食指，沿着动脉的采血者用中指和食指，沿着动脉的走向，固定桡动脉，并感受其搏动走向，固定桡动脉，并感受其搏动 针头的三角斜面朝上，按动脉的流向，和动脉平针头的三角斜面朝上，按动脉