1、浙江大学医学院附属邵逸夫医院 心胸外科 徐鹤云 胸部外伤的诊断与治疗 疼痛疼痛-影响通气功能影响通气功能 呼吸表浅呼吸表浅，潮气量下降潮气量下降 血血、痰等分泌物阻塞气道痰等分泌物阻塞气道 胸腔稳定性受损胸腔稳定性受损 损伤其他重要脏器损伤其他重要脏器 肋骨骨折对身体的影响肋骨骨折对身体的影响 多根肋骨骨折多根肋骨骨折（胸腔稳定型）（胸腔稳定型）多根肋骨骨折多根肋骨骨折（胸腔不稳定型）（胸腔不稳定型）多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折（连枷胸连枷胸）当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其呼气时，
2、胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动反常呼吸运动”。反常呼吸。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为回移动，称为“纵隔摆动纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。单纯性肋骨骨折单纯性肋骨骨折（胸腔稳定型胸腔稳定型）的治的治疗原则是止痛疗原则是止痛、固定和预防肺部感染固定和预防肺部感染 可口服或必要时肌注止痛剂可口服或必要时肌注止痛剂 肋间神经阻滞或痛点封闭
3、有较好肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果的止痛效果 治治 疗疗 半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用疼痛的功效，方法是用57厘米宽的厘米宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、胶布数条，在呼气状态下自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重自下而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠叠23厘米，两端需超过前后正中线厘米，两端需超过前后正中线3厘米，范围包括骨折肋骨上、下各一厘米，范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨根肋骨 连枷胸的处理（连枷胸的处理（胸腔不稳定型胸腔不稳定型）尽快消除反常呼吸运动尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和保持呼吸道通畅和充分供氧充分
4、供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克 当胸壁软化范围小当胸壁软化范围小，反常呼吸运动可不明反常呼吸运动可不明显或不严重显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎可采用局部夹垫加压包扎 当浮动幅度达当浮动幅度达3 3厘米以上时可引起严重的呼厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱吸与循环功能紊乱，当超过当超过5 5厘米或为双侧连厘米或为双侧连枷胸枷胸（软胸综合征软胸综合征）时时，可迅速导致死亡可迅速导致死亡，必须进行紧急处理必须进行紧急处理 加压包扎，肋骨牵引固定加压包扎，肋骨牵引固定 气管插管，机械通气气管插管，机械通气 在需行开胸手术的病人，可同时对肋在需行开胸手术
5、的病人，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定用克氏针作骨髓内固定 急诊处理急诊处理 目前已不主张对连枷胸病人一律应用控制目前已不主张对连枷胸病人一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动性机械通气来消除反常呼吸运动（呼吸内固呼吸内固定法定法）但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人，及时进行气管内插管或气管切开后的病人，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸器治疗，仍有其重要地位应用呼吸器治疗，仍有其重要地位 肋骨骨折的固定肋骨骨折的固定 外固定外固定 内固定内固定 呼吸机内固定呼吸机内固定
6、固定的目的是恢复呼吸功固定的目的是恢复呼吸功能非解剖结构能非解剖结构 肋骨骨折的合并症肋骨骨折的合并症 胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内仍为负压内仍为负压 小量气胸指肺萎陷在小量气胸指肺萎陷在3030以下以下，病人可无明显呼吸与循环功能，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱紊乱 中量气胸肺萎陷在中量气胸肺萎陷在30305050 大量气胸肺萎陷在大量气胸肺萎陷在5050以上以上 一、闭合性气胸一、闭合性气胸 小量闭合性气胸不需特别处理小量闭合性气胸不需特别处理 中、大量气胸可先行胸腔穿刺，有下中、大量气胸可先行胸腔穿刺，有下述情况均应放置胸腔闭式引流述情况均应放置胸腔闭式引流 若
7、一直抽不尽、抽气不久又达抽若一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量气前的积气量 另一侧亦有气胸另一侧亦有气胸 合并血胸合并血胸 需行全身麻醉或需用机械通气等需行全身麻醉或需用机械通气等 处处 理理 胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸气压，形成
8、张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。或活瓣性气胸。二、张力性气胸二、张力性气胸 张力性气胸的急救在于迅速行胸张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压腔排气解压。可用大号针头在锁骨中可用大号针头在锁骨中线第线第2 2或第或第3 3肋间刺入胸膜腔肋间刺入胸膜腔，即刻排即刻排气减压气减压。病人如需转送病人如需转送，可在穿刺针可在穿刺针尾端缚一橡皮指套尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针制成活瓣排气针 处处 理理 由火器伤或锐器伤造由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口成胸壁缺损创口,胸膜腔胸膜腔与外界大气直接相交通，与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸空气可随呼吸自由进
9、行胸膜腔，形成开放性气胸。膜腔，形成开放性气胸。三、开放性气胸三、开放性气胸 开放性气胸易于诊断开放性气胸易于诊断，一经发现一经发现，必须立刻急救必须立刻急救。根据病人当时所处现根据病人当时所处现场的条件场的条件，尽快封闭胸壁创口尽快封闭胸壁创口，变开变开放性气胸为闭合性气胸放性气胸为闭合性气胸 处处 理理 小量血胸指胸腔积血量小量血胸指胸腔积血量在在500500毫升以下，病人毫升以下，病人无明显症状和体征。无明显症状和体征。X X线检查可见肋膈角变浅，线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下在膈肌顶平面以下 处理：胸腔穿刺处理：胸腔穿刺 中量血胸积血量中量血胸积血量50050015001500
10、毫升，病人可有内毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流处理：胸腔闭式引流 大量血胸积血量在大量血胸积血量在1500毫升以毫升以上，病人表现有较严重的呼吸上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。和血压下降等。处理：胸腔闭式引流，必要时开胸处理：胸腔闭式引流，必要时开胸 经治疗休克不见好转经治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化或暂时
11、好转后不久又复恶化 胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固 胸腔穿刺抽出胸内积血后胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长很快又见积血增长 红细胞和血色素进行性持续下降红细胞和血色素进行性持续下降 胸腔闭式引流每小时引流量超过胸腔闭式引流每小时引流量超过200200毫升毫升，持续持续3 3小时以小时以上上，或第或第4 45 5小时以后仍每小时超过小时以后仍每小时超过100100150150毫升毫升。凝固性血胸抽不出来凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来不出来，然而病情不断恶化然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严
12、重肺与纵隔受压严重，连续连续X X线线检查胸部阴影逐渐扩大检查胸部阴影逐渐扩大 手术指征 在伤后在伤后2 2天之内未发现血胸（或血气胸），天之内未发现血胸（或血气胸），在在2 2天以后，有的达第天以后，有的达第1818天才出现血胸（或血气天才出现血胸（或血气胸），有报道发生率为胸），有报道发生率为11112%2%。迟发性血胸迟发性血胸 发病机理不完全清楚发病机理不完全清楚，多数认为与肺爆震伤多数认为与肺爆震伤类似类似，系由于强烈的高压波作用所致系由于强烈的高压波作用所致。当强大的当强大的暴力作用于胸壁暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小使胸腔容积缩小，增高的胸内增高的胸内压力迫肺脏压力迫肺脏，引起肺
13、实质出血及水肿；当外力消引起肺实质出血及水肿；当外力消除除，变形的胸廓弹回变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤又可导致原损伤区的附加损伤。肺挫伤肺挫伤 主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后增高。病理变化在伤后12122424小时呈进行性小时呈进行性发展。发展。轻症轻
14、症-X线胸片上有斑片状阴影（常报线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、告为创伤性湿肺）、12天即可完全吸收，天即可完全吸收，血气可正常。有人称之为肺震荡血气可正常。有人称之为肺震荡 重重症症-有明显呼吸困难、发绀、血性泡有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值示之前具有参考价值 临床表现临床表现 X线胸片是诊断肺挫伤的重要线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约手段。
15、其改变约70病例在病例在伤后伤后1小时内出现，小时内出现，30病例病例可延迟到伤后可延迟到伤后46小时，范小时，范围可由小的局限区域到一侧围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。肺大片浸润或实变阴影。轻型肺挫伤无需特殊治疗轻型肺挫伤无需特殊治疗 重型肺挫伤常引起急性呼吸衰竭重型肺挫伤常引起急性呼吸衰竭,治疗在于治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗机械通气治疗 目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理搭有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量1600160018001800毫升毫升