1、创伤性连枷胸合并创伤性连枷胸合并ARDS 机械通气策略机械通气策略 创伤性连枷胸创伤性连枷胸是由于暴力作用于胸是由于暴力作用于胸部致多根多处肋骨骨折，部致多根多处肋骨骨折，使胸壁失使胸壁失去稳定性的一种十分严重的胸部损去稳定性的一种十分严重的胸部损伤。伤。创伤性连枷胸非常容易并发肺创伤性连枷胸非常容易并发肺损伤损伤(46%82%)，如合并，如合并ARDS，死亡率则高达死亡率则高达60%。肋骨骨折分类肋骨骨折分类 1.单根单处肋骨骨折单根单处肋骨骨折 2.单根多处肋骨骨折单根多处肋骨骨折 3.多根单处肋骨骨折多根单处肋骨骨折 4.多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折-多根多处序贯性肋骨骨折多根多处序
2、贯性肋骨骨折 呼吸功能障碍是连枷胸合并呼吸功能障碍是连枷胸合并ARDS患者的主要临床表现，患者的主要临床表现，早期即可以出现严重的呼吸早期即可以出现严重的呼吸窘迫、咳红色泡沫样痰及紫窘迫、咳红色泡沫样痰及紫绀等呼吸衰竭的表现。绀等呼吸衰竭的表现。肺毛细血管通透肺毛细血管通透性增加，大量血性增加，大量血浆样液体渗入肺浆样液体渗入肺泡内，泡内，使肺泡面使肺泡面积缩小积缩小 呼吸膜水肿，呼吸膜水肿，气体弥散距气体弥散距离增大离增大 肺泡萎陷导致局限肺泡萎陷导致局限性肺不张，性肺不张，形成大形成大面积低通气面积低通气/灌流灌流区，区，肺内分流显著肺内分流显著增加增加 导致顽固性低氧导致顽固性低氧血症，
3、血症，难以用一难以用一般氧疗纠正般氧疗纠正 导致呼吸衰竭的原因导致呼吸衰竭的原因-ARDS 导致呼吸衰竭的原因导致呼吸衰竭的原因-胸壁软化胸壁软化 总有一部分富含总有一部分富含CO2的气体在两肺间循环往复，不能的气体在两肺间循环往复，不能参与外界气体交换，导致低氧血症和参与外界气体交换，导致低氧血症和CO2蓄积。蓄积。吸气时吸气时软化胸壁内软化胸壁内陷，陷，伤侧肺的部分伤侧肺的部分气体进入健侧肺。气体进入健侧肺。呼气时呼气时软化胸壁外软化胸壁外凸，凸，健侧肺部分气健侧肺部分气体又返回伤侧肺。体又返回伤侧肺。导致呼吸衰竭的原因导致呼吸衰竭的原因-纵隔摆动纵隔摆动 由于两侧胸膜腔内压力在呼吸时的改
4、变不由于两侧胸膜腔内压力在呼吸时的改变不一致，使纵隔发生摆动，对呼吸和循环功一致，使纵隔发生摆动，对呼吸和循环功能产生影响。能产生影响。使萎陷的肺泡充分开放，使萎陷的肺泡充分开放，增大气体交换面积。增大气体交换面积。使肺泡内渗出液体重新分布，使肺泡内渗出液体重新分布，有利于气体的弥散。有利于气体的弥散。使呼吸膜变薄，使呼吸膜变薄，气体弥散距离缩短。气体弥散距离缩短。呼气末时气道内保持高于大气的压力，呼气末时气道内保持高于大气的压力，肺泡不易萎陷肺泡不易萎陷并继续进行气体的交换。并继续进行气体的交换。增大了组织静水压，增大了组织静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙阻止血管内液体继续向组织间隙流动
5、，并有利于组织液的重吸收。流动，并有利于组织液的重吸收。1.纠正低氧血症，改善组织氧合纠正低氧血症，改善组织氧合 呼吸机治疗连枷胸合并呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理机理 2.使肺内压一直保持使肺内压一直保持在正压状态在正压状态 胸腔内压力增大，从而胸腔内压力增大，从而避免了病变的胸壁在呼避免了病变的胸壁在呼吸过程中发生大幅度张吸过程中发生大幅度张缩，减轻或消灭了反常缩，减轻或消灭了反常呼吸。呼吸。呼吸机治疗连枷胸合并呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理机理 3.使呼吸时两侧胸使呼吸时两侧胸膜腔内压力的变化膜腔内压力的变化趋向一致，趋向一致，消除或消除或减轻了纵隔摆动，减轻了纵隔摆动，改善了呼吸和
6、循环改善了呼吸和循环功能。功能。呼吸机治疗连枷胸合并呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理机理 机械通气指证机械通气指证 o呼吸频率呼吸频率35次次/min或或10次次/min。o氧合指数氧合指数200mmHg 或或PaCO250mmHg。o心率明显增快或减慢，血压异常增高或降低。心率明显增快或减慢，血压异常增高或降低。o气道梗阻、气道分泌物多且排出困难。气道梗阻、气道分泌物多且排出困难。o反常呼吸及呼吸窘迫明显或极度紧张、焦反常呼吸及呼吸窘迫明显或极度紧张、焦虑、疲劳。虑、疲劳。连枷胸不是机械通气的绝对指证，只有同时连枷胸不是机械通气的绝对指证，只有同时合并下列情况之一者才考虑呼吸机治疗。合并下列
7、情况之一者才考虑呼吸机治疗。连枷胸合并连枷胸合并ARDS的呼吸机治疗，最的呼吸机治疗，最重要的是改善患者的氧合，而消除反重要的是改善患者的氧合，而消除反常呼吸次之。常呼吸次之。既在改善氧合的前提下既在改善氧合的前提下允许患者有反常呼吸。允许患者有反常呼吸。要注意肺保护要注意肺保护性通气策略的实施，性通气策略的实施，不能一味为追求不能一味为追求控制反常呼吸而使用较高的控制反常呼吸而使用较高的PEEP，以防止以防止发生肺损伤。发生肺损伤。起始起始PEEP选择不宜过大，选择不宜过大，一般先选一般先选58cmH2O，FiO2可以适当高一些，可以适当高一些，然后根据然后根据下列情况再对呼吸机参数作下列情
8、况再对呼吸机参数作相应调整。相应调整。一般不主张再增加一般不主张再增加PEEP，但如果反，但如果反常呼吸明显或因反常呼吸导致的胸痛常呼吸明显或因反常呼吸导致的胸痛加剧，加剧，可以考虑增加外固定，即反常可以考虑增加外固定，即反常呼吸处用胸带或棉垫加压呼吸处用胸带或棉垫加压，或适当应，或适当应用镇痛药物。用镇痛药物。1、氧合理想、胸廓固定不理想、氧合理想、胸廓固定不理想 可以先增加可以先增加FiO2观察氧合情况，如观察氧合情况，如果增加果增加FiO2后氧合不好，后氧合不好，可能是肺可能是肺没有完全打开，没有完全打开，可以尝试增加可以尝试增加PEEP以改善氧合以改善氧合。如果效果不好。如果效果不好要
9、考虑到是否有血气胸或肺不张。要考虑到是否有血气胸或肺不张。2.氧合不理想、胸廓相对稳定氧合不理想、胸廓相对稳定 可能是可能是PEEP选择过小，应该选择过小，应该逐步增加逐步增加PEEP水平至胸廓相水平至胸廓相对稳定，再根据情况决定是否对稳定，再根据情况决定是否增加增加FiO2。PEEP应以应以2cmH2O/次的速度增加。连枷次的速度增加。连枷胸患者一般不主张作肺复张。胸患者一般不主张作肺复张。3.氧合不理想、胸廓固定也不理想氧合不理想、胸廓固定也不理想 胸廓基本稳定大约需要胸廓基本稳定大约需要23周左周左右的时间，要根据胸廓稳定程度右的时间，要根据胸廓稳定程度尤其是尤其是ARDS治疗情况来确定
10、呼吸治疗情况来确定呼吸机辅助时间。一般在机辅助时间。一般在2周左右，严周左右，严重者需要重者需要34周。周。ARDS纠治后，纠治后，原则上可以考虑脱机，原则上可以考虑脱机，允许有轻允许有轻度的反常呼吸。度的反常呼吸。男，男，43岁，岁，因胸部多发因胸部多发性创伤由外性创伤由外院转入院转入ICU。病例介绍病例介绍 主要诊断主要诊断 胸部多发性创伤胸部多发性创伤 双侧连枷胸双侧连枷胸 多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折(左左2-9；右；右2-7)双侧血气胸双侧血气胸 ARDS 软组织搓裂伤软组织搓裂伤 1.呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸(PEEP12cmH2O)2.2.适当镇静、镇痛适当镇静、镇痛 3.3
11、.血气胸引流血气胸引流 4.4.营养支持营养支持 主要主要治疗治疗 5.5.抗感染抗感染 对于需要较高对于需要较高PEEP或或PEEP应用不理想者，或撤离呼吸应用不理想者，或撤离呼吸机后反常呼吸比较明显者也机后反常呼吸比较明显者也可以联合应用其他固定胸廓可以联合应用其他固定胸廓的方法。的方法。血气胸是连枷胸最为常见的胸部血气胸是连枷胸最为常见的胸部合并伤之一，合并伤之一，其发生率为其发生率为50%80%。正压通气时，气体可经肺。正压通气时，气体可经肺破损处进入胸腔，产生张力性气破损处进入胸腔，产生张力性气胸，危及生命。因此，一旦发现胸，危及生命。因此，一旦发现有血气胸，在机械通气的同时应有血气胸，在机械通气的同时应立即行胸腔闭式引流术。立即行胸腔闭式引流术。选择有效抗生素。选择有效抗生素。注意镇静和镇痛药物的应用。注意镇静和镇痛药物的应用。连枷胸的其他相关治疗连枷胸的其他相关治疗 早行气管切开术。早行气管切开术。正压机械通气正压机械通气是治疗创伤性连枷胸合并是治疗创伤性连枷胸合并ARDS的最重要手段。的最重要手段。应根据氧合和胸廓固定的情况选择应根据氧合和胸廓固定的情况选择PEEP，以改善氧合为最重要。以改善氧合为最重要。以纠治呼吸功能障碍为主，允许有轻度反以纠治呼吸功能障碍为主，允许有轻度反常呼吸，必要时可以同时应用胸廓外固定。常呼吸，必要时可以同时应用胸廓外固定。谢谢谢谢