1、医院等级评审医院等级评审 方法及资料准备方法及资料准备 二级医院评审准备二级医院评审准备 统一认识 统一思想 统一行动 统一标准 二级医院评审准备二级医院评审准备 统一认识：领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一个职工，要有思想准备。二级医院评审准备二级医院评审准备 统一行动：各科室要统一行动，按时、按要求准备好资料，不拖后腿。统一标准：各种制度、职责，下发的文件，危急值，资料纸张，文件盒标签等要统
2、一标准。二级医院评审准备二级医院评审准备 资料准备时间：三年，从2012年5月开始 资料准备方法：实行倒扒皮准备方法 二级医院评审方法二级医院评审方法 评审专家组原则上由评审专家组原则上由1 12 2-1 14 4人组成，人组成，评审时间评审时间：两天两天 评审各专业组任务分工评审各专业组任务分工 管理管理组组 115115款款 医疗组医疗组 135135款款 护理组护理组 6868款款 院感组院感组 4545款款 医技组医技组 100100款款 信息组信息组 12款加款加第七章第七章 药学组药学组 4040款款 财务组财务组 1616款款 后勤组后勤组 4242款款 二级医院评审方法二级医院
3、评审方法 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 名名 称称 二甲医院二甲医院 条条 款款 核心条款核心条款 第一章 坚持医院公益性 27 29 3 第二章 医院服务 37 48 3 第三章 患者安全 25 26 6 第四章 医疗质量安全与持续改进 141 322 13 第五章 护理管理与质量持续改进 31 53 1 第六章 医院管理 60 105 7 合计：合计：321 583 33 二级医院评审方法二级医院评审方法 评审表述式评审表述式 （一）评审采用（一）评审采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档表达方式五档表达方式 A A-优秀优秀 B B-良好良好
4、C C-合格合格 D D-不合格不合格 E E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“判定原则是要达到“B B-良好”档者，必须先符合良好”档者，必须先符合“C C-合格”档的要求，要到“合格”档的要求，要到“A A-优秀”，必须先优秀”，必须先符合“符合“B B-良好”档的要求。良好”档的要求。二级医院评审方法二级医院评审方法 标准条款的性质结果：标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，循环原理，P 即即 plan，D 即即 d
5、o，C 即即check，A 即即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。医疗质量和安全的持续改进。A A B B C C D D 优优 秀秀 良良 好好 合合 格格 不合格不合格 有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好 有监管有结有监管有结果果 有机制且能有机制且能有效执行有效执行 仅有制度或仅有制度或规章，未执规章，未执行行 PDCAPDCA PDCPDC PDPD 仅仅 P P 或全无或全无 二级医院评审方法二级医院评审方法 等次 基本标准 其中：核心标准 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 90
6、%60%20%100%70%20%乙等 80%50%10%100%60%10%核心条款未达到C，将一票否决！二级医院评审方法二级医院评审方法 现场考核工作流程现场考核工作流程：听取医院创等级工作简要汇报听取医院创等级工作简要汇报 文档审查文档审查:各科室的资料各科室的资料 追踪检查：个案追踪级系统追踪追踪检查：个案追踪级系统追踪 人员访谈：医院领导、职工、患者、患者家属人员访谈：医院领导、职工、患者、患者家属 实地查看、考试、考核：三基考核、实践实地查看、考试、考核：三基考核、实践 技能考核等技能考核等 明查暗访：病人、家属、职工、满意度调明查暗访：病人、家属、职工、满意度调 查等查等 二级医
7、院评审方法二级医院评审方法 个案追踪及系统追踪：是本轮医院评审的个案追踪及系统追踪：是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）法之一）二级医院评审方法二级医院评审方法 医院评审工作的核心问题是如何面对评审医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检查。检查组的追踪检查。60%60%检查工作是对各个部门的追踪检查完成检查工作是对各个部门的追踪检查完成的，所以我们不仅需要了解追踪检查的方的，所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程，更重要的是如式方法、追踪检查的流程，更重要的是如何按照标准规范日常工作，不在追踪环节何按照标准
8、规范日常工作，不在追踪环节中出现问题。中出现问题。二级医院评审方法二级医院评审方法 追踪方法的分类追踪方法的分类 追踪方法追踪方法（二）系统追踪（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。协同工作情况。(一一)个案追踪个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定
9、患者，追查该患通过选定某特定患者，追查该患者从人院者从人院(第一现场第一现场)到出院后所到出院后所接受的所有医疗服务活动。接受的所有医疗服务活动。二级医院评审方法二级医院评审方法 个案追踪选择病人基于但不限于以下标准个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？追踪哪些病人？前五项疾病诊断病人前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）统追
10、踪评价）病人需门诊追踪治疗之病人病人需门诊追踪治疗之病人 二级医院评审方法二级医院评审方法 追踪访查什么？追踪访查什么？依病人接受照护服务的路径追踪依病人接受照护服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形观查单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题确认服务过程中潜在问题 二级医院评审方法二级医院评审方法 临床科室：临床科室：检查方法（一）检查方法（一）1.1.各参加早交班，参加各参加早交班，参加1 1次教学查房过程。次教学查房过程。2.2.检查现有的各项记录本：检查
11、现有的各项记录本：交接班记录本、交接班记录本、疑难病例讨论记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报表、不良事件上报表、质控小组活动记录本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本等。危重病例抢救登记与上报记录本等。二级医院评审方法二级医院评审方法 检查方法（二）检查方法（二）3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成病例的急救流程
12、、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。病员入院以及值班人员替代等预案）。4.4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况。落实情况、医师的执业资格和注册情况。二级医院评审方法二级医院评审方法 检查方法（三）检查方法（三）5.5.现场询问：现场询问：随机询问病人随机
13、询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师职医师岗位职责及医师对病人病情的掌
14、握情况等。岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。6.6.查阅运行病历查阅运行病历5 5份份了解制度、规范落实情况。了解制度、规范落实情况。二级医院评审方法二级医院评审方法 检查方法（四）检查方法（四）7.7.追踪检查追踪检查 ：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识管床医师相关知识了解有无培训制度及落实情况了解有无培训制度及落实情况医师有无培训医师有无培训是否考核合格和授权是否考核合格和授权有无监管记录。有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查追踪检查之二：
15、手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况知情同意和告知情况手术医师对手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和医院有无相应的制度和培训。培训。二级医院评审方法二级医院评审方法 追踪检查之三追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的
16、选择赔付金额较多的5 5个病例个病例医务处医患纠纷管理档案医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识询问管理程序和相关知识调调阅该阅该5 5个病人的归档病例个病人的归档病例检查讨论、整改意见检查讨论、整改意见追问奖追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。惩制度落实情况和公示点评情况。追踪检查之四追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目值项目查病区危急值登记报告本查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关追问值班医师对相关制度的知晓率制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施检查病历记录中有无相应处理措施追问追问报告科室有无相应的记录报告科室有无相应的记录查职能部门是否有相应的规定查职能部门是否有相应的规定职能部门有无监管记录。职能部门有无监管记录。二级医院评审方法二级医院评审方法 追踪检查之五：追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况核实不良事件的处理情况询问医护人员询问医护人员相关制度的知晓率相关制度