1、 华法林致出血病例分析华法林致出血病例分析 患者女性，患者女性，68岁。岁。主因皮下瘀斑主因皮下瘀斑3天，伴黑便、头晕、乏力天，伴黑便、头晕、乏力4小时于小时于2012年年8月月11日由平车推送入消化内日由平车推送入消化内科。科。患者患者8月月8日开始出现皮下瘀斑，并逐渐增日开始出现皮下瘀斑，并逐渐增多。多。8月月11日中午日中午12时左右无明显诱因出现解时左右无明显诱因出现解黑便，共黑便，共2次，约次，约200g,伴头晕、乏力、出汗。伴头晕、乏力、出汗。无腹痛、腹胀，无呕血，无牙龈及鼻出血，无无腹痛、腹胀，无呕血，无牙龈及鼻出血，无胸痛。胸痛。既往史既往史 有“高血压病”有“高血压病”202
2、0余年余年 20112011年年8 8月因左侧肢体麻木乏力在神经内月因左侧肢体麻木乏力在神经内科明确诊断为“脑梗塞”科明确诊断为“脑梗塞”19861986年因左眼外伤导致左眼失明年因左眼外伤导致左眼失明 既往史既往史 20112011年年1 1月因月因 “冠心病（缺血性心“冠心病（缺血性心肌病型肌病型 心绞痛型）心绞痛型）不稳定性心绞痛”不稳定性心绞痛”在我科住院在我科住院治疗。期间治疗。期间行冠脉造影示：行冠脉造影示：右冠状右冠状动脉动脉优势型优势型，左主干左主干及及回旋支无回旋支无狭窄，前降支中段有狭窄，前降支中段有一一99%99%狭窄狭窄，右冠中右冠中段闭塞。在前降支中段植入一枚段闭塞。
3、在前降支中段植入一枚雷帕霉雷帕霉素洗脱支架素洗脱支架。既往史既往史 同年同年3 3月再次于我科住院在右冠状动月再次于我科住院在右冠状动脉脉植入植入二二枚枚雷帕霉素洗脱支架。雷帕霉素洗脱支架。术后规术后规律服用“拜阿司匹林律服用“拜阿司匹林0.1 QD”0.1 QD”和“波立和“波立维维 75mg QD”175mg QD”1年后，未再服用“波立年后，未再服用“波立维”。近期服药史不详。维”。近期服药史不详。入院入院查体查体 BP120/60mmHgBP120/60mmHg，P94P94次次/分，神清合作，精分，神清合作，精神差，重度贫血貌，神差，重度贫血貌，全身皮肤可见多处大小不全身皮肤可见多处
4、大小不等皮下瘀斑等皮下瘀斑（头部、四肢、躯干均可见），尤（头部、四肢、躯干均可见），尤以四肢为甚，右侧臀部及大腿背侧瘀斑融合成以四肢为甚，右侧臀部及大腿背侧瘀斑融合成片，皮肤片，皮肤张力高并张力高并伴压痛，双肺呼吸音清晰，伴压痛，双肺呼吸音清晰，无啰音，心率无啰音，心率108108次次/分，律绝对不齐，第一心分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及音强弱不等，心尖区可闻及2/62/6收缩期吹风样收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音6 6次次/分，左侧肢分，左侧肢体肌力体肌力IV/V
5、IV/V级，双下肢轻度凹陷性浮肿。级，双下肢轻度凹陷性浮肿。门诊门诊资料资料 血常规血常规：WBC13.75X10WBC13.75X109 9/L/L，HB52G/LHB52G/L，PLT170.0X10PLT170.0X109 9/L/L，N62.24%N62.24%。心电图心电图：快速房颤，快速房颤，RV1RV1-3 3递增不良，递增不良，STST-T T改变改变。头颅头颅CTCT：右侧放射冠区腔隙性脑梗死，：右侧放射冠区腔隙性脑梗死，右侧颞顶叶脑梗死（脑软化灶）右侧颞顶叶脑梗死（脑软化灶）。入院诊断入院诊断 1.1.黑便查因：（黑便查因：（1 1）消化道出血？）消化道出血？（2 2）血液
6、系统疾病？）血液系统疾病？2.2.重度贫血重度贫血 3.3.高血压病高血压病 正常血压正常血压 极高危组极高危组 入院诊断入院诊断 4.4.冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（缺血性心肌病型）心脏大心脏大 快速快速房颤房颤 PTCA+PTCA+支架植入术后支架植入术后 心功能心功能级级 5.5.脑梗塞后遗症期脑梗塞后遗症期 6.6.左眼失明左眼失明 7.7.右眼白内障右眼白内障 诊疗经过诊疗经过 入院后考虑血液系统疾病可能性大，入院后考虑血液系统疾病可能性大，予以予以以下下主要治疗：以下下主要治疗：5%5%葡萄糖液葡萄糖液100ml+100ml+泮托拉唑注射剂泮托拉唑注射剂60mg 60mg 静滴
7、静滴 2 2次次/日日 （8 8月月1111日日-8 8月月1717）5%5%葡萄糖液葡萄糖液250ml+250ml+维生素维生素K1K1针针40mg 40mg 静滴静滴 1 1次次/日日（8 8月月1111日日-8 8月月1717）氨甲环酸（贝瑞宁）氨甲环酸（贝瑞宁）0.5g 0.5g 静滴静滴 2 2次次/日日 （8 8月月1111日日-8 8月月1616）诊疗经过诊疗经过 急抽血复查血常规、凝血功能、生化等，急抽血复查血常规、凝血功能、生化等，并完善输血前检查，备并完善输血前检查，备浓缩少白细胞红浓缩少白细胞红细胞细胞。于入院当日于入院当日2121：3030输注输注浓缩少白细胞红浓缩少白
8、细胞红细胞细胞 2U 2U。诊疗经过诊疗经过 血常规血常规：WBC9.51X10WBC9.51X109 9/L/L，HCT14.2%HCT14.2%，HB51G/LHB51G/L，PLT155X10PLT155X109 9/L/L，N80.7%N80.7%。肾功能：肾功能：BUN17.71mmol/LBUN17.71mmol/L，CREA117.1umol/LCREA117.1umol/L，UA498.8umol/L UA498.8umol/L。电解质：电解质：K K+5.79mmol/L 5.79mmol/L CL 108.2mmol/L CL 108.2mmol/L。心肌酶正常心肌酶正常。
9、钠尿肽钠尿肽：1800 pg/ml1800 pg/ml。诊疗经过诊疗经过 凝血常规凝血常规：PTPT、INRINR、APTTAPTT连续测定三次均连续测定三次均无法测得无法测得，Fbg 3.151g/LFbg 3.151g/L，TT11.9TT11.9秒秒。8 8月月1212日床旁日床旁B B超：肝光点稍增粗超：肝光点稍增粗，右侧臀右侧臀部肿块及皮下软组织内不均匀回声团块，部肿块及皮下软组织内不均匀回声团块，皮下软组织水肿？血肿？皮下软组织水肿？血肿？（结合查体考（结合查体考虑虑肌间血肿肌间血肿）诊疗经过诊疗经过 再次追问服药史，患者仍诉去年再次追问服药史，患者仍诉去年1 1月月开始口服拜阿司
10、匹林、波立维，今年开始口服拜阿司匹林、波立维，今年3 3月月已停用已停用波立维波立维，且服药期间无出血症状，且服药期间无出血症状及瘀斑，故排除药物因素，考虑血液系及瘀斑，故排除药物因素，考虑血液系统疾病可能性大，如血友病、血小板无统疾病可能性大，如血友病、血小板无力症等。预约冷沉淀，力症等。预约冷沉淀，并于并于8 8月月1212日日1515：3030输注同型冷沉淀凝血因子输注同型冷沉淀凝血因子1.75U1.75U补充凝补充凝血因子，血因子，继予泮托拉唑护胃，奥曲肽、继予泮托拉唑护胃，奥曲肽、维生素维生素K1K1止血及补液等对症支持治疗。止血及补液等对症支持治疗。诊疗经过诊疗经过 经上述处理患者
11、经上述处理患者头晕头晕、乏力症状乏力症状有有减轻减轻，精神改善，皮肤瘀斑无增加精神改善，皮肤瘀斑无增加，小，小便正常。便正常。诊疗经过诊疗经过 8 8月月1313日日抽血复查抽血复查 血常规血常规：WBC7.40X10WBC7.40X109 9/L/L，HCT18.2%HCT18.2%，HB65g/LHB65g/L，PLT175X10PLT175X109 9/L/L，N56.8%N56.8%。肾功能：肾功能：BUN13.2mmol/L BUN13.2mmol/L，CREA65umol/LCREA65umol/L。电解质电解质恢复正常恢复正常。凝血功能：凝血功能：正常正常 PT13.0PT13.
12、0秒，秒，INR1.11INR1.11，APTT28.70APTT28.70秒，秒，Fbg 3.9g/LFbg 3.9g/L，TT15.1TT15.1秒秒。诊疗经过诊疗经过 8 8月月1414日解褐日解褐色软色软便便1 1次，送检次，送检OBOB阳性。阳性。8 8月月1515日日解解黄软黄软便，便，皮肤瘀斑皮肤瘀斑颜色较入院时有颜色较入院时有变浅，变浅，无新无新出现的出现的瘀斑瘀斑。经。经上级医生查房考虑患者经上级医生查房考虑患者经止血等治疗，出血控制，复查凝血功能正常，止血等治疗，出血控制，复查凝血功能正常，血友病可能性不大，不排除药物性凝血功能紊血友病可能性不大，不排除药物性凝血功能紊乱，
13、故乱，故请请我科会诊。我科会诊。诊疗经过诊疗经过 我科会诊时追问病史：患者今年我科会诊时追问病史：患者今年6 6月月1919日曾因心衰加重入住我科，经相关治日曾因心衰加重入住我科，经相关治疗后好转出院，出院后在服用出院所带疗后好转出院，出院后在服用出院所带的口服药，并部分药物在外购买，包括的口服药，并部分药物在外购买，包括拜阿司匹林（具体用药不详）。拜阿司匹林（具体用药不详）。诊疗经过诊疗经过 后查阅病历得知：患者后查阅病历得知：患者上次上次入院时入院时HB119HB119 g/Lg/L，心电图示快速房颤（既往住院心电，心电图示快速房颤（既往住院心电图均为窦性心律），予以华法林抗凝，图均为窦性
14、心律），予以华法林抗凝，并监测凝血功能，并监测凝血功能，6 6月月2424日凝血功能示日凝血功能示PT24.30PT24.30秒，秒，INR2.12INR2.12，APTT31.60APTT31.60秒，秒，Fbg 2.9g/LFbg 2.9g/L，TT15.7TT15.7秒秒，目标值内目标值内。于于6 6月月2525日出院。日出院。诊疗经过诊疗经过 出院医嘱：出院医嘱：1.1.注意休息，低盐低脂饮食，监注意休息，低盐低脂饮食，监测血压、心率，避免劳累及受凉。测血压、心率，避免劳累及受凉。2.2.出院带药：出院带药：替米沙坦替米沙坦 80mg 180mg 1次次/日；呋塞米日；呋塞米 10mg
15、 210mg 2次次/天；螺内酯天；螺内酯 20mg 120mg 1次次/天；单硝酸异山梨酯片天；单硝酸异山梨酯片 50mg 50mg 每天每天1 1次；地高辛次；地高辛 0.083mg0.083mg（1/31/3片）片）1 1次次/天；天；华法林钠华法林钠 2.5mg 2.5mg 每隔天一次（单日）；每隔天一次（单日）；华法林华法林 1.875mg1.875mg（3/43/4片）每隔天一次（双日）；片）每隔天一次（双日）；阿托伐他汀片阿托伐他汀片 20mg 120mg 1次次/晚；倍他乐克晚；倍他乐克 6.25mg 6.25mg 每日每日2 2次。次。3.3.一周时复诊并复查肾功能、电解质、
16、一周时复诊并复查肾功能、电解质、凝血、凝血、INRINR及心电图等，动态监测及心电图等，动态监测INRINR变化，保变化，保持在持在2.02.0-3.03.0之间之间。4.4.不适随诊，门诊调整药物。不适随诊，门诊调整药物。诊疗经过诊疗经过 从而推测患者在服用华法林，考虑出血从而推测患者在服用华法林，考虑出血为为华法林过量华法林过量所致，建议转科治疗。经所致，建议转科治疗。经患者及家属同意后于患者及家属同意后于8 8月月1818日转入心内科。日转入心内科。入我科后继续扩冠，制酸护胃，抗心肌入我科后继续扩冠，制酸护胃，抗心肌重塑，护心，并利尿、强心抗心力衰竭，重塑，护心，并利尿、强心抗心力衰竭，控制心室率等治疗，并拟抽血复查血常控制心室率等治疗，并拟抽血复查血常规、凝血功能等。规、凝血功能等。诊疗经过诊疗经过 然然8 8月月1919日晨抽血，抽血过程中即出日晨抽血，抽血过程中即出现现血液凝固血液凝固，无法取得标本。考虑凝血，无法取得标本。考虑凝血功能亢进，当天予以临时口服拜阿司匹功能亢进，当天予以临时口服拜阿司匹林林0.10.1及氯吡格雷及氯吡格雷75mg75mg。8 8月月2020日晨