1、疑难病例汇报：血卟啉病一例 内分泌科 刘元涛 入院前情况：患者别怀强，男，35岁，农民。患者自3岁左右始出现日光性皮炎，稍长时间日光照射即出现瘙痒、皮疹，严重时可出现皮肤剥脱。曾多次就诊，考虑为紫外线过敏，并对“大米、海产品”等过敏，长期口服扑尔敏及苯海拉明等药物。2006年3月患者出现腹痛，就诊于当地医院，考虑为急性阑尾炎，并行手术治疗，术后病情好转出院。入院前情况：2006年8月再次出现纳差、腹痛、尿黄，就诊于安丘市人民医院，查肝功ALT 392U/L,AST 186.2U/L,ALB 49g/L,TBIL 216.20umol/L,D-BIL 122.20umol/L。血常规WBC14.
2、0*109/L，Neu10.8*109/L，RBC3.47*109/L，HGB92g/L；乙肝五项均为阴性。予保肝、抗感染及降酶治疗无明显好转，患者腹痛加剧，腹部立位平片示大量肠管充气，可见气液平，考虑不完全肠梗阻，行剖腹探查及肠粘连松解术，诊为肠粘连（大网膜所致），手术切断大网膜与乙状结肠上段及大部降结肠粘连。术后患者仍有疼痛。入院前情况：2009年1月患者因腹痛伴恶心、呕吐7天伴皮肤黄染入潍坊市人民医院。腹部B超示肝大，实质回声均质，腹部立位平片示中下腹多个气液平，伴部分肠管扩张，考虑肠梗阻（考虑低位小肠）。行小肠广泛粘连松解术。术后12天好转出院，仍有转氨酶及胆红素升高。入院前情况：20
3、09年8月底患者再次因腹痛、皮肤黄染就诊于潍坊市人民医院，入院后予灌肠治疗，患者病情无好转，转入我院普外科。入院前病史：在我院普外科住院期间，进行腹部B超未见明显异常，腹部CT及增强扫描未见明显异常。予抑酸、保肝、抗感染、地塞米松及对症等治疗，病情好转。初步诊断为急性间隙性发作型血卟啉病（AIP）。入院情况：2009年10月29日患者再次出现腹痛、呕吐伴皮肤黄染，在我院急诊科就诊。后由内分泌科收治入院。入院查体：T 36.20C P 76次/分 R 20次/分 BP 129/84mmHg 青年男性，发育正常，体型偏瘦，痛苦貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤重度黄染，无皮疹，心肺部
4、查体未见明显异常。腹平软，全腹压痛，无反跳痛，肝肋下4cm可触及，脾肋下未触及。墨菲氏征阴性，肝区轻度叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。化验检查：尿常规：WBC、尿蛋白及胆红素、酮体阳性。血常规：WBC10.82*109/L，Neu8.59*109/L，HGB98g/L；肝功：ALT78U/L，AST91U/L，AKP137U/L，GGT188U/L，TBIL284.4umol/L，D-BIL 153.0umol/L；血糖：6.36mmol/L；血脂TG3.70mmol/L，CHOL7.2mmol/L，HDL-C0.46mmol/L。肾功生化正常。初步诊断：初步诊断 1、急性间歇
5、性血卟啉病？2、阑尾炎术后 诊疗过程：入院后进行相关检查：复查血常规、肝肾功能、血生化等。B超示肝大。腹部CT示肝、胰、脾及双肾未见明显异常，胆囊显示欠佳。Ham及Comb试验均为阴性，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。治疗过程：该患者存在以下特点：1.严重腹痛，难以耐受，一般止痛药物效果。住院期间早期应用非甾体消炎止痛药物，效果差，后 改为氯丙嗪、强痛定对症治疗，效果尚可。早期需要强痛定剂量多，每日12次，经综合治疗后，3天后腹痛症状完全消失 治疗过程：2.存在明显的肝功能异常。经应用甘草酸苷及中药利胆，肝功能明显改善。肝功示ALT 80U/L，AST73U/L，AKP127U/L，GGT268U
6、/L，TBIL149.7umol/L，D-BIL 81.7umol/L；尿常规尿胆原，余正常。诊疗过程：结合患者的临床表现，考虑存在血卟啉病，我科刘元涛教授对其血样进行荧光显微镜检查，发现其红细胞及血浆荧光阳性，红细胞及血浆荧光阳性，提示卟啉前体物增加。出院诊断：卟啉病（红细胞性）荧光显微镜检查（Excitation 405nm Emission 617nm）红细胞 血浆 治疗过程：根据患者病情、临床表现，按照血卟啉病的治疗原则，给予氯丙嗪止痛。应用西咪替丁、输红细胞血抑制卟啉及中药保肝、利胆等综合治疗措施。同时在兄弟科室会诊，联合治疗后，患者病情明显好转。随访：出院后继续口服西米替丁0.8
7、qd，目前病人病情稳定，未再次出现腹痛。肝功：入院时 出院时 目前 (09-12-23)ALT 392U/L,80 U/L 68 U/L AST 186.2U/L,73U/L 56 U/L TBIL 216.20umol/L,149.7umol/L 49.7umol/L D-BIL 122.20umol/L 81.7umol/L 21.5umol/L 相关知识点 血卟啉病(血紫质病)系由先天性卟啉代谢紊乱，卟啉前体或叶啉在体内聚积所致。常有遗传因素。临床表现有腹痛、神经精神症状、光感性皮肤损害等。卟啉主要在红骨髓和肝内合成，根据卟啉代谢紊乱出现的部位，分为红细胞生成性卟啉病和肝性血卟啉病二类。
8、血红素合成途径相关酶缺陷与卟啉病分型血红素合成途径相关酶缺陷与卟啉病分型 ALA:氨基-g-酮戊酸 PBG:胆色素原 羟甲基胆素 尿卟啉原III 粪卟啉原III 原卟啉原IX 原卟啉IX 血红素 尿卟啉原I 尿卟啉I 尿卟啉III 曝晒后聚合-深色！腹痛！ALA合成酶 血红素 相关知识点 英国的“疯子国王”乔治三世就是这种疾病的受害者之一。最严重的卟啉症是先天红血球生成卟啉症(CEP)，它的患者的悲惨命运被怀疑是吸血鬼故事的起源。尽管卟啉症通常是由于基因突变所导致，但饮酒过度和环境污染也会诱发这种疾病。病情严重者，卟啉会蚕食聚集区域附近的组织和肌体，使患者严重贫血，面部器官腐蚀，尿液呈现紫红色
9、，并出现种种怪异的、让人联想起吸血鬼的举止。血卟啉病-临床表现 血卟啉病临床表现为三大主症：腹痛、精神神经症状、皮损。急性间歇性卟啉病（AIP）临床最常见，而本病例为红细胞生成性卟啉病，病例极为罕见。卟啉病临床表现 腹痛：机理未完全明确，可能与以下因素有关 1、胃肠神经紊乱（胃肠神经病变）2、5-HT升高（血红素减少，色氨酸分解减少）光敏感：荧光物质皮下沉积（卟啉是体内唯一的荧光物质，其中尿卟啉最强，粪卟啉及原卟啉次之）神经症状：未完全明确，卟啉前提物质破坏神经组织有关 临床表现 发作性的腹痛大多较严重，甚至难以忍受。疼痛部位可以是局限的，也可波及整个腹部，或放射至背部或腰部，可伴有恶心呕吐。
10、常有顽固性便秘。检查时腹部大多没有明显压痛，除略有胀气外很少阳性发现。因此，不少病例被误诊为神经官能症癔症。有的病人因有便秘、腹胀、呕吐、低热、白细胞增多和心率加快被误诊为急腹症。临床表现 光敏感主要在面部、颈部及手背等暴露部位：是由卟啉及衍生物吸收光（405nm）后被激活发出红色荧光（615-630nm），破坏皮肤溶酶体所致 神经系统的症状多种多样，如四肢神经痛、痛觉减退或麻木痛觉消失的较少见。可有单肢肌无力直至四肢松弛性瘫痪，在瘫痪出现前或同时可有肌肉剧痛。腱反射常常减低或消失。腹部、肋间或膈肌无力可导致呼吸麻痹而危及生命。还可出现视神经萎缩、眼肌麻痹、面神经瘫痪、吞咽困难和声带麻痹等症状
11、。卟啉病的主要实验室诊断 血、尿ALA、PBG定性（聚合反应）、定量（试剂盒，微色谱柱法）血、红细胞荧光显微镜检或分光光度计，但不能用于单纯ALA或PBG升高类型的卟啉病 治疗 腹痛治疗：1、氯丙嗪 2、5-HT升高（血红素减少，色氨酸分解减少）-赛庚啶 针对性治疗 输血（红细胞）-反馈抑制ALA-合成酶 西米替丁：1、抑制ALA-合成酶 2、抑制血红素氧化酶，减少血红素消耗 黄疸治疗：保肝，中医药利胆 缓解期治疗：西米替丁 其他:1、皮肤损害：避免阳光照射和创伤；外用3%二羟其丙酮和0.13%散沫花素霜剂。穿防护衣。口服-胡萝眩素60-180mg/d，或核黄素20-40mg/d，或每隔日口服
12、阿的平50mg。2、溶血性贫血：严重和长期溶血有脾切除指证，可能有良效且可降低对光敏感性。消胆胺4g 3次/d，餐前服用同时加用抗氧化剂维生素E，对防止肝病的进展有效。3.避免诱因不宜服用各种引起症状性卟啉尿的药物(苯巴比妥等)。避免过度疲劳、精神刺激和饥饿、饮酒、感染等各种诱因可减少本病发作。2.饮食糖有抑制ALA合成酶的作用，因此高糖摄入对防止和治疗多数病例的发作相当有效。在该患者住院诊治过程中，得到兄弟科室的协助，在此表示深深的感谢。特别是普外的前期工作中，已除外铅中毒，并作出了近似的诊断（急性发作性卟啉病），这为本病例的最后确诊（红细胞生成性卟啉病）奠定了基础。该病例确诊后，经我院院网以及社会媒体进行报道，受到社会的关注。消除了对血卟啉病患者的误解，普及血卟啉病的相关知识。此外，为提高各科医生对该病的认识，避免误诊具有重要临床价值，同时也进一步提高了我院对该病的实验诊断水平。谢谢 新年快乐