1、原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 （Primary bronchogenic carcinomaPrimary bronchogenic carcinoma）学习要求 了解肺癌的流行病学、病因 熟悉肺癌的病理分型 掌握肺癌的临床表现、诊断及鉴别诊断 了解肺癌的临床TNM分类 熟悉肺癌的治疗方法 流行病学 20世纪，肺癌的发病率和病死率已占各种世纪，肺癌的发病率和病死率已占各种肿瘤的肿瘤的首位首位。2002年，北京地区肺癌的病死率已达年，北京地区肺癌的病死率已达54/10万人万人 上海近上海近10年肺癌的发病率已增加年肺癌的发病率已增加6倍倍 一一、定义定义 原发于原发于支气管粘膜或腺体支气管粘
2、膜或腺体的肺部恶性肿瘤的肺部恶性肿瘤 二二、病因病因 未明确未明确 目前公认与以下因素有关目前公认与以下因素有关（一一）吸烟吸烟 1 180809090%的男性肺癌与吸烟有关的男性肺癌与吸烟有关 2 2致癌物质：致癌物质：3 3,4 4-苯并芘苯并芘 3 3被动吸烟被动吸烟也容易引起肺癌也容易引起肺癌 4 4.病理学改变病理学改变 纤毛脱落纤毛脱落、鳞状上皮化生鳞状上皮化生 （二二）职业致癌因子职业致癌因子 砷砷、石棉石棉、氡氡、钴钴、铀铀、镭镭、煤焦油煤焦油 （三三）大气污染大气污染（环境污染环境污染）：汽车尾气：汽车尾气、工业废气等工业废气等 （四四）电离辐射电离辐射 日本广岛之原子弹日本
3、广岛之原子弹 （五五）饮食与营养饮食与营养（VitAVitA缺乏缺乏）（六）其他（六）其他 1.1.慢性肺部疾病慢性肺部疾病 COPDCOPD、支扩、肺结核、支扩、肺结核 2.2.遗传因素遗传因素 癌基因活化、抑癌基因失活癌基因活化、抑癌基因失活 3.3.病毒感染病毒感染 4.4.宿主因素宿主因素 免疫功能低下、内分泌失调、营养状况免疫功能低下、内分泌失调、营养状况 三、病理和分类三、病理和分类 （一）解剖部位分类（一）解剖部位分类 中央型：段支气管以上至主支气管中央型：段支气管以上至主支气管 （鳞癌、小细胞未分化癌）（鳞癌、小细胞未分化癌）周围型：段支气管以下周围型：段支气管以下 腺癌腺癌
4、弥漫型：弥漫型：沿肺泡生长，少见沿肺泡生长，少见 。中央型中央型 周围型周围型 弥漫型弥漫型 发发 病病 率率 70%30%少见少见 发生部位发生部位 癌肿发生于段以上至癌肿发生于段以上至主支气管主支气管 癌肿生长在段癌肿生长在段支气管以下支气管以下 沿肺泡沿肺泡 生长生长 病病 变变 靠近肺门靠近肺门 位于肺的边缘位于肺的边缘 病病 理理 多为鳞癌、未分化癌多为鳞癌、未分化癌 多为腺癌多为腺癌（二二）组织细胞学分型：组织细胞学分型：1 1.鳞癌鳞癌 2 2.腺癌腺癌 3 3.大细胞未分化大细胞未分化（NSCLCNSCLC）占占8080 大细胞癌大细胞癌（巨细胞癌巨细胞癌、透明细胞癌透明细胞癌
5、）4 4.小细胞肺癌小细胞肺癌（SCLCSCLC）占占2020 燕麦细胞型燕麦细胞型、中间细胞型中间细胞型 复合燕麦细胞型复合燕麦细胞型 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 最多见，约最多见，约50%50%+多见于老年人（多见于老年人（5050）男性居大多数男性居大多数,与吸烟有关系密切与吸烟有关系密切 常见于中央型常见于中央型 生长速度较缓慢生长速度较缓慢 病程较长、转移晚。病程较长、转移晚。对放疗化疗不如小细胞肺癌敏感对放疗化疗不如小细胞肺癌敏感 手术切除率高手术切除率高 5 5年生存率高年生存率高 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 肿瘤中央空洞肿瘤中央空洞 小细胞癌小细胞癌 发病率仅次于鳞癌
6、，恶性程度最高发病率仅次于鳞癌，恶性程度最高 年龄较轻年龄较轻 4040左右左右 男性多于女性男性多于女性 与吸烟有关与吸烟有关 大多为中央型大多为中央型 恶性程度高恶性程度高 生长快生长快 较早出现淋巴较早出现淋巴(为主为主)血行广泛转移血行广泛转移 对放疗对放疗 化疗敏感化疗敏感 预后最差预后最差 分泌分泌5 5-氢色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等氢色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等 小细胞癌小细胞癌 小细胞小细胞(燕麦细胞燕麦细胞)中央型中央型 向周围广泛传向周围广泛传播切面质地软播切面质地软 分为小裂分为小裂片颜色为白色到黑色的外片颜色为白色到黑色的外观观 肿瘤引起左肺主支气肿瘤引起左肺主支气管
7、阻塞管阻塞 远端肺组织塌陷远端肺组织塌陷燕麦细胞癌具有很强的浸燕麦细胞癌具有很强的浸润性润性 常在肺内原发部位常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广长到一定体积之前就已广泛转移泛转移 腺癌腺癌 女性多见女性多见 吸烟关系不大吸烟关系不大 多为周围型多为周围型 早期一般无症状早期一般无症状 多为多为X X线发现（球型病变）线发现（球型病变）生长较缓慢生长较缓慢 可早期发生血行转移可早期发生血行转移 淋巴转移晚淋巴转移晚 放疗放疗 化疗敏感性低化疗敏感性低 大细胞型大细胞型 甚少见甚少见 半数起源于大支气管半数起源于大支气管 细胞大胞浆细胞大胞浆 丰富胞核丰富胞核 形态多样形态多样 细胞排列不细胞
8、排列不规则规则 分化程度低分化程度低 预后很差预后很差 常常脑转移后才被发现常常脑转移后才被发现 鳞鳞 癌癌 腺腺 癌癌 小细胞小细胞癌癌 大细胞肺癌大细胞肺癌 发发 病病 率率 4050%1020%2030%25%年年 龄龄 50岁岁 中年中年 40岁左右岁左右 不定不定 性性 别别 男女男女 女多女多 男女男女 男、女男、女 与吸烟关系与吸烟关系 有有 关关 不明显不明显 有有 关关 不明显不明显 特特 点点 1.管内生长管内生长 2.沿支气管蔓沿支气管蔓延或穿透向周延或穿透向周围蔓延围蔓延 3.易阻塞易阻塞，形形成空洞成空洞 4.生长慢，倍生长慢，倍增时间增时间100天天 管 外 生 长
9、管 外 生 长,多位于肺边多位于肺边缘缘 血源转移多血源转移多转移早转移早 生长慢生长慢，倍倍增 时 间增 时 间 180天天 侵袭力强侵袭力强 早转移早转移 恶性程度高恶性程度高 以淋巴转移以淋巴转移为主为主 生长快生长快，倍倍增时间增时间3392天天 预后差预后差 转移机会少转移机会少 化化 疗疗 相对敏感相对敏感 极不敏感极不敏感 敏感敏感 不定不定 肺癌的发病率肺癌的发病率 病 理 类型病 理 类型 发病率发病率（%）5 50 02 25 52 20 05 501020304050鳞鳞癌癌小小细细胞胞癌癌腺腺癌癌大大细细胞胞癌癌 四四、临床表现临床表现 （重点掌握重点掌握）（一一）原发
10、肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状 局部：咳嗽局部：咳嗽、咯血咯血、胸痛胸痛、喘鸣喘鸣、气急等气急等 全身：体重下降全身：体重下降、发热发热 （二二）肿瘤局部扩展的症状肿瘤局部扩展的症状 胸痛胸痛、呼吸困难呼吸困难、咽下困难咽下困难、上腔静脉压迫上腔静脉压迫 HornerHorner综合征综合征 （三三）肺外表现肺外表现（副癌综合征副癌综合征）内分泌内分泌、神经肌肉神经肌肉、结缔组织结缔组织、血液系统等血液系统等 （四四）肺癌远处转移表现肺癌远处转移表现 脑脑;头痛头痛、呕吐等呕吐等 骨骼：局部疼痛骨骼：局部疼痛 （二二）肺癌局部扩展表现肺癌局部扩展表现 1 1声音嘶哑：声音嘶哑：2 2膈肌麻痹
11、和呃逆：压迫膈神经膈肌麻痹和呃逆：压迫膈神经 3 3 .吞咽困难：侵犯或压迫食管吞咽困难：侵犯或压迫食管 4 4心律失常心律失常、心包积液：侵犯心包心包积液：侵犯心包 5 5胸腔积液：侵犯胸膜胸腔积液：侵犯胸膜 压迫喉返神经压迫喉返神经 （二）肺癌局部扩展表现（二）肺癌局部扩展表现 6 6上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征 侵犯纵膈压迫上腔静脉侵犯纵膈压迫上腔静脉，引起头面部引起头面部、颈部颈部 和上肢水肿和上肢水肿、胸前部瘀血和胸前部瘀血和V V曲张曲张 7 7何纳氏综合征何纳氏综合征（HornersHorners SyndromeSyndrome）压迫颈交感节引起同侧瞳孔缩小压迫颈交感节
12、引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下上眼睑下 垂垂，眼球内陷眼球内陷，患侧无汗和感觉异常患侧无汗和感觉异常 （二）肺癌局部扩展表现（二）肺癌局部扩展表现 8 8臂丛神经压迫征臂丛神经压迫征 压迫臂丛引起腋下压迫臂丛引起腋下、上肢火灼样痛上肢火灼样痛，感觉感觉异常异常,手部肌肉营养性萎缩手部肌肉营养性萎缩（三三）副癌综合征：副癌综合征：促肾上腺皮质素促肾上腺皮质素（ACTHACTH）库欣综合征库欣综合征 甲状旁腺素甲状旁腺素（PTHPTH）血钙血钙 促性腺素促性腺素 男性乳房肥大男性乳房肥大 增生性骨关节病增生性骨关节病 抗利尿素抗利尿素低低NaNa+，全身水肿全身水肿,精神症状精神症状 5 5羟色胺羟色
13、胺类癌综合征类癌综合征（哮喘哮喘，心动过速心动过速）胰岛素胰岛素低血糖反应低血糖反应 肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 杵状指杵状指 （四）肺癌远处转移症状 脑、中枢：头痛、呕吐、共济失调等脑、中枢：头痛、呕吐、共济失调等 骨骼：局部疼痛、压痛骨骼：局部疼痛、压痛 肝：厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸等肝：厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸等 淋巴结：右锁骨上淋巴结常见，硬、粘连，淋巴结：右锁骨上淋巴结常见，硬、粘连，无痛无痛 五五、辅助检查辅助检查 （一一）胸部胸部X X线检查线检查 1 1直接征象直接征象（癌肿本身的征象癌肿本身的征象）(1 1)浸润与团块影浸润与团块影 中央型中央型 周围型周围型
14、(2 2)癌性空洞癌性空洞 (3 3)肺泡细胞癌肺泡细胞癌 2 2间接征象间接征象 (1)(1)局限性肺气肿、肺不张局限性肺气肿、肺不张 (2 2)阻塞性肺炎阻塞性肺炎 (3 3)胸腔积液胸腔积液 3 3转移征象转移征象 (1 1)肺门纵隔淋巴结肿大肺门纵隔淋巴结肿大 (2 2)骨质破坏骨质破坏 (3)(3)胸腔积液胸腔积液（二二）CTCT （三三）MRIMRI （四四）脱落细胞检查脱落细胞检查（五五）纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 （六六）活组织检查活组织检查 （八八）肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查（九九）开胸检查开胸检查 六六、诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 （一一）诊断诊断 4040岁以上
15、出现下列情况岁以上出现下列情况 警惕肺癌警惕肺癌 (1 1)刺激性咳嗽持续时间长刺激性咳嗽持续时间长，治疗无效或原有治疗无效或原有 慢支慢支，咳嗽性质改变者咳嗽性质改变者 (2 2)持续痰中带血持续痰中带血，而无其它原因解释者而无其它原因解释者 (3 3)反复同一部位的肺炎反复同一部位的肺炎，抗生素治疗吸收不完全抗生素治疗吸收不完全 (4 4)原有肺结核原有肺结核，病灶稳定病灶稳定，短期内病灶增大短期内病灶增大，或或 其它处出现新病灶其它处出现新病灶 (5 5)原因不明的四肢关节疼痛及杵状指原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 (6 6)X X线出现有段线出现有段、叶性肺不张叶性肺不张，单侧肺单侧肺
16、 门块影或孤立性圆形病灶等门块影或孤立性圆形病灶等 (7 7)血性胸水增长快血性胸水增长快,抗结核治疗效果不佳抗结核治疗效果不佳 (8 8)不明原因的肺脓肿不明原因的肺脓肿，无中毒症状无中毒症状，无无 异物吸入史，抗炎效果差异物吸入史，抗炎效果差 (9)(9)单侧性局限性哮鸣音单侧性局限性哮鸣音,不因咳嗽而变化不因咳嗽而变化 鉴别诊断鉴别诊断 肺结核 肺结核球:年龄 部位 症状 病灶形态 肺门淋巴结结核 鉴别诊断鉴别诊断 肺炎 症状 血像 痰培养 抗生素治疗有效 鉴别诊断鉴别诊断 肺脓肿 症状 X线:均匀的大片炎性阴影,空洞内液平较深 抗生素治疗有效 肺脓肿X线表现 七七、临床分期临床分期 肺癌肺癌TNMTNM分期标准分期标准 T 原发肿瘤 N 侵犯淋巴结 M 远处转移 隐性肺癌隐性肺癌 T Tx xN N0 0MM0 0 0 0 期期 TisTis原位癌原位癌 期期 T T1 1N N0 0MM0 0 T T2 2N N0 0MM0 0 期期 T T1 1N N1 1MM0 0 T T2 2N N1 1MM0 0 T T3 3N N1 1MM0 0 a a 期期 T T3 3N N0