1、关节镜下膝关节多发韧带损伤的重建与疗效观察关节镜下膝关节多发韧带损伤的重建与疗效观察 姓姓 名：名：杨玉鹏杨玉鹏 学位类型：专业型学位类型：专业型 导师：导师：劳劳山山 教授教授 讨讨 论论 4 研究背景研究背景 1 资料与方法资料与方法 2 结结 果果 3 结结 论论 5 定义定义 膝关节多发韧带损伤（膝关节多发韧带损伤（multiple ligament injury of the knee joint）ACLACL （anterior cruciate ligament)PCLPCL (posterior cruciate ligament)PLCPLC(posterolateral c
2、omplex)PMCPMC(posteromedial complex)4 4组韧带结构中组韧带结构中2 2组及以上的组及以上的损伤损伤。研究背景研究背景 研究背景研究背景 1、运动损伤、运动损伤 2、车祸伤、车祸伤 3、高空坠落伤等、高空坠落伤等 膝关节多韧带损伤每年膝关节多韧带损伤每年的的发生率发生率0.0010.003%，占占骨科创伤中骨科创伤中的的0.2%,占占膝关节韧带损伤的膝关节韧带损伤的25%60%致伤因素致伤因素 研究背景研究背景 并发症并发症 近期近期 血管神经损伤血管神经损伤 骨折骨折 远期远期 关节提前退变关节提前退变 肢体残疾肢体残疾 研究背景研究背景 相关解剖相关解剖
3、 囊内囊内 ACL PCL 囊外囊外 PMC PLC 研究背景研究背景 相关解剖相关解剖 PLCPLC关键稳关键稳定结构定结构 FCL fibular collateral ligament PT popliteus tendon PFL popliteofibular ligament PMCPMC关键稳关键稳定结构定结构 POL posterior oblique ligament MCL medial collateral ligament 研究背景研究背景 传统治疗传统治疗 石膏制动石膏制动 关节不稳关节不稳 开放手术开放手术 创伤大创伤大 术后关节术后关节活动障碍活动障碍 治疗治疗
4、关节镜手术关节镜手术 准确性高、创伤准确性高、创伤小、恢复快小、恢复快 研究背景研究背景 近年来随着手术器械的研发和手术技术的进近年来随着手术器械的研发和手术技术的进步，关节镜下一期行步，关节镜下一期行ACL、PCL及合并及合并PLC、PMC损伤的治疗已经成为损伤的治疗已经成为可能可能，但现阶段临但现阶段临床床上上在在手术方案、手术方案、手术时机、手术时机、功能锻炼功能锻炼方面方面尚有争议。尚有争议。研究目的研究目的 本本课题收集我院课题收集我院2009年年12月至月至2013年年10月月18例例闭合性闭合性膝关节多发韧带损伤膝关节多发韧带损伤患者患者，男性男性11例，例，女性女性7例例，年龄
5、年龄30-47岁，岁，平均平均40岁岁 通过对比手术前后膝关节功能来评估关节镜下通过对比手术前后膝关节功能来评估关节镜下一期重建前一期重建前后交叉韧带联合后交叉韧带联合修复修复/重建后内、重建后内、后外侧后外侧韧带结构韧带结构治疗膝关节多发韧带损伤临床治疗膝关节多发韧带损伤临床疗效疗效。资料与方法资料与方法 研究对象研究对象 均为单膝均为单膝损伤损伤,左膝左膝12例，右膝例，右膝6例例 损伤类型损伤类型 ACL+PCL ACL+PCL ACL+PCL ACL+PCL LM MM ACL+PCL ACL+PCL ACL+PCL ACL+PCL LM MM 血管血管 神经神经 +PLC +PMC
6、+PMC+PLC +PLC +PMC +PMC+PLC 例数例数 3 5 6 4 8 10 1 13 5 6 4 8 10 1 1 患者术前一般资料情况患者术前一般资料情况 资料与方法资料与方法 手术方法手术方法 常规关节镜全常规关节镜全面探查膝关节，面探查膝关节，进一步明确诊进一步明确诊断，先处理半断，先处理半月板和软骨损月板和软骨损伤伤，后处理，后处理前、前、后交叉韧带的后交叉韧带的残端残端 资料与方法资料与方法 手术方法手术方法 取腱器取取腱器取健健侧股薄肌侧股薄肌及半腱肌肌腱及半腱肌肌腱 肌腱束用肌腱束用20N的力量牵的力量牵引引5min 移植肌腱准备移植肌腱准备 资料与方法资料与方法
7、 手术方法手术方法 重建重建PCL 手术方法手术方法 资料与方法资料与方法 重建重建ACL 资料与方法资料与方法 手术方法手术方法 重建重建PLC 资料与方法资料与方法 手术方法手术方法 重建重建PMC 术后康复术后康复 资料与方法资料与方法 第第12周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，“踝泵”周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，“踝泵”练习练习 第第34周：练习主动屈伸膝关节：伸周：练习主动屈伸膝关节：伸0 屈屈90 第第45周：佩戴支具部分负重，伸周：佩戴支具部分负重，伸0 屈屈100 第第612周：佩戴支具完全负重，伸周：佩戴支具完全负重，伸0 屈屈120 第第1316周：去支具，慢跑等运动，屈伸达
8、到正周：去支具，慢跑等运动，屈伸达到正常常 数据收集数据收集 术术前、术后患前、术后患膝关节活动度膝关节活动度 术术前、术后患膝前、术后患膝IKDC及及Lshlom功能功能评分评分 资料与方法资料与方法 资料与方法资料与方法 统计学分析统计学分析 所有数据用所有数据用SPSS13.0 软件统计分析，用软件统计分析，用XS表示，采用配对表示，采用配对t检验统计学分析，检验统计学分析，P0.05为有统为有统计学差异。计学差异。结果结果 术前及术中处理术前及术中处理 1例病人入院后发例病人入院后发生血管危象，下生血管危象，下肢肢CTA示：示：左腘左腘动脉、左胫前、动脉、左胫前、胫后动脉近段血胫后动脉
9、近段血栓形成栓形成；转血管转血管外科行左腘动静外科行左腘动静脉探查、切开取脉探查、切开取栓术栓术 结果结果 术前及术中处理术前及术中处理 手术治疗手术治疗：1例同期缝合后内侧关节囊，锚钉固定例同期缝合后内侧关节囊，锚钉固定内侧副韧带内侧副韧带股股骨止点骨止点,其他病例其他病例均均行韧带重建，行韧带重建，18膝行半月板修整，膝行半月板修整，9膝行半月板缝合膝行半月板缝合 平均手术时间（平均手术时间（10013）min,手术均未发生血管手术均未发生血管神经损伤、感染等并发症神经损伤、感染等并发症,切口愈合良好。切口愈合良好。结果结果 术前及术中处理术前及术中处理 MCL修复修复 内侧副韧带股骨附着
10、点撕内侧副韧带股骨附着点撕脱，断端整齐，体部及胫脱，断端整齐，体部及胫骨止点无损伤，韧带无吸骨止点无损伤，韧带无吸收及萎缩收及萎缩 内侧副韧带股骨止点锚内侧副韧带股骨止点锚钉固定，前后交叉韧带钉固定，前后交叉韧带联合联合重建重建 结果结果 指标指标 术前术前 随访时随访时 t t值值 P P值值 关节关节活动度活动度()6565.5 55 5.5 5 125125.0 08 8.9 9 -3131.613613 0 0.0505 LysholmLysholm评分评分（分分）2626.6 65 5.2 2 7777.1 11010.5 5 -2525.892892 0 0.0505 IKDCIK
11、DC评分评分（分分）2121.7 74 4.3 3 7373.2 26 6.0 0 -2727.422422 0 0.0505 术前与末次随访时比较术前与末次随访时比较 (xsn=18)P0.05,两组比较有差异两组比较有差异 本组本组18例患者均获得随访，随访时间例患者均获得随访，随访时间6-52个月，平个月，平均均30.2个月个月 结果结果 典型病例典型病例 陆陆XX,男男,31岁岁,因“重物砸伤致右膝疼因“重物砸伤致右膝疼痛、畸形、活动障碍痛、畸形、活动障碍4天”天”入院入院。诊断诊断:1、右膝右膝前前、后交叉韧带后交叉韧带断裂断裂;2、右膝后内、后右膝后内、后外侧外侧韧带结构韧带结构损
12、伤。损伤。结果结果 典型病例典型病例 右膝关节明显脱位右膝关节明显脱位 结果结果 典型病例典型病例 手法复位术后手法复位术后 结果结果 典型病例典型病例 右膝冠状位右膝冠状位MRI示示PMC、PLC损损伤伤 右膝矢状位右膝矢状位MRI示示ACL、PCL断断裂裂 入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后交叉韧带重建后内、后外侧交叉韧带重建后内、后外侧韧带结构韧带结构联合重建术联合重建术。结果结果 典型病例典型病例 结果结果 典型病例典型病例 术后术后6个月，个月，患患膝关膝关节可屈曲至节可屈曲至130，脱拐后可自如行走脱拐后可自如行走,无跛行无跛行 体
13、格检查见患体格检查见患膝关节膝关节无阳性体征无阳性体征 结果结果 典型病例典型病例 术后术后6个月复查右膝关节正侧位片个月复查右膝关节正侧位片,微型微型钢板钢板无松动移位，骨道无扩大无松动移位，骨道无扩大 结果结果 典型病例典型病例 术后术后6个月复查右膝关节个月复查右膝关节MRI,无螺钉松动移位、无螺钉松动移位、骨道骨道扩大及韧带断裂扩大及韧带断裂 结果结果 典型病例典型病例 术后术后6个月复查右膝关节个月复查右膝关节CT，无螺钉及微型钢板松动移位、，无螺钉及微型钢板松动移位、无无骨道扩大骨道扩大及骨折及骨折 关节镜手术关节镜手术 讨论讨论 手术方案手术方案 本组病例：一本组病例：一期联合重
14、建所期联合重建所有受损有受损韧带，效果良好韧带，效果良好 分期分期 Chhabra等等（2005）：）：一期重建囊一期重建囊外结构（外结构（PMC、PLC），二期重建），二期重建囊内韧带（囊内韧带（ACL、PCL）OhkOShi等等（2002）:一期重建一期重建PCL,二期重建二期重建ACL、PLC及及PMC 讨论讨论 ACL、PCL内存在机械感受器内存在机械感受器,单独重建其中一根单独重建其中一根韧带韧带,不能使膝关节得到正常不能使膝关节得到正常的的应力应力调节调节,最终影响最终影响膝关节的整体膝关节的整体功能功能 ACL、PCL之间之间存在神经纤维存在神经纤维连接，为一体化结构连接，为一体
15、化结构,相互协调才相互协调才能能保证膝关节屈伸活动时胫骨相对于股保证膝关节屈伸活动时胫骨相对于股骨的中立位旋转骨的中立位旋转 PLC、PMC的紧张有助于的紧张有助于膝关节中立位膝关节中立位的恢复，从的恢复，从而有利于正确调整和维持重建而有利于正确调整和维持重建ACL、PCL的张力的张力 手术方案手术方案 联合联合重建的必要性重建的必要性 讨论讨论 Browener(2007)等：等：主张亚急性期主张亚急性期（伤后伤后2W-3W）手术，急性手术，急性期期（伤后（伤后2W内）内）手术虽膝关节较稳定手术虽膝关节较稳定，但易出现膝关节活动受但易出现膝关节活动受限限 本组病例亚急性期手术：急性期水肿本组
16、病例亚急性期手术：急性期水肿影响术野；影响术野；受损关节囊未完全愈合可引起液体渗漏导致骨筋受损关节囊未完全愈合可引起液体渗漏导致骨筋膜室膜室综合征综合征 亚亚急性期受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风急性期受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风险较小；断裂的侧副韧带清晰险较小；断裂的侧副韧带清晰,有直接拉拢缝合、有直接拉拢缝合、锚钉固定止点的锚钉固定止点的可能可能 手术时机手术时机 讨论讨论 术后康复术后康复 术后早期关节制动术后早期关节制动：术术后后3周内膝关节主动及周内膝关节主动及被动活动度小于被动活动度小于30 术术后早期康复后早期康复锻炼锻炼：术：术后后3周内膝关节主动及周内膝关节主动及被动被动活动度大于活动度大于30 讨论讨论 术后康复术后康复 本本组组患者患者术后术后均均早期早期功能功能锻炼锻炼（术后（术后3周内膝关节主周内膝关节主动及被动动及被动活动度大于活动度大于30），随访未见关节失稳及韧，随访未见关节失稳及韧带松弛，我们认为这带松弛，我们认为这得益于得益于合理规范的康复合理规范的康复锻炼锻炼，但但也可能与病例数少、随访时间短也可能与病例数少、随访时间短有关有关 结论结论