1、耳科学（二）大连医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉科 外耳疾病 病例一：年轻女性患者，耳痒挖耳后疼痛2天，伴耳部堵闷，轻触患侧疼痛剧烈，影响睡眠，无明显发烧。查体见：患者痛苦面容，患耳廓拉痛。耳道红肿，其内可见稀薄分泌物.该患的诊断是.外耳湿疹 湿疹（eczema）：指多种内外因素引起的变态反应性多形性皮炎。病因：不清。分类：急性、亚急性和慢性湿疹。症状：检查：诊断：治疗：1.病因治疗。2.全身治疗 抗过敏药 3.局部治疗：“湿以湿治，干以干治。”炉干石洗剂龙胆紫氧化锌糊 外耳道疖、炎外耳道疖、炎 外耳道疖（furuncle of external acoustic meatus）外耳道局限性化脓
2、性炎症。外耳道炎：外耳道皮肤或皮下组织广泛的急、慢性炎症。病因病因 1、挖耳；2、进水；3、中耳脓液刺激；.4、糖尿病等。症状症状 外耳道炎：急性者表现为：1.疼痛：灼热胀痛剧痛 2.分泌物：稀薄脓性 3.严重者可发热。慢性者表现为：耳发痒，少量渗出物；可转为急性发作。外耳道疖：疼痛剧烈，疖溃有稠脓严重者可发热，严重者可发热。检查检查：外耳道炎：急性：耳屏压痛耳廓拉痛 外耳道弥漫红肿+分泌物 慢性：皮厚+痂皮+粘稠分泌物 外耳道疖：局部红肿+脓栓+脓 诊断及鉴别诊断：鉴别诊断：化脓性中耳炎：急慢性外耳道湿疹：水样分 泌物及奇痒。疖肿及炎症：治疗：局部：全身：预防：1.该掉挖耳习惯；2.禁脏水游
3、泳；3.将耳道内水擦干。先天性耳前瘘管(congenital preauricular fistula)外耳道异物(foreign bodies in external acoustic meatus)病因：1)动物性：昆虫、蚊子 2)植物性：谷粒、麦粒 3)非生物性：铁屑、火花铁。临床表现临床表现：1)剧烈耳痛，眩晕，耳鸣 2)堵塞感，反射性咳嗽 3)传导性耳聋。治疗：1)取出 2)切开，局或全麻 3)抗生素。耳部外伤 鼓膜外伤(injury of tympanic membrane)病因：1)直接伤：火柴杆、毛线针等 2)间接伤：掌击、炮震等 临床表现：痛，听力下降，耳鸣，出血、闷塞 感。
4、检查：治疗：1)自愈 2)防感染 3)修补术（reparative operation）。颞骨骨折（fracture of temporal bone）是头外伤的一部分。分类：视骨折线与颞骨岩部的关系。纵行折 占 7080%横行折 混合型 临床表现：1）全身症状；2）出血 3）脑脊液漏；4）听力下降及耳鸣 5）眩晕；6）面瘫 分泌性中耳炎分泌性中耳炎 (secretory otitis media)病例1 患儿，男，9岁小学三年级，发现本学期来学习成绩下降就诊。老师反映.家长发现.导言导言 以中耳积液及听力下降为主要特征的以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳非化脓性炎性疾
5、病。本病有多个名称，以小儿多见。本病有多个名称，以小儿多见。分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media 咽鼓管咽鼓管 pharyngotympanic tubepharyngotympanic tube 一、病因一、病因 1 1、咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍；a.a.咽鼓管阻塞咽鼓管阻塞 腺样体肥大，肥厚性鼻炎，腺样体肥大，肥厚性鼻炎，鼻咽肿瘤鼻咽肿瘤 b.b.咽鼓管的清洁和防御功能咽鼓管的清洁和防御功能障碍障碍 粘膜纤毛功能障碍粘膜纤毛功能障碍 2 2、感染；（、感染；（22%22%-52%52%）3 3、免疫反应、免疫
6、反应 分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media 咽鼓管咽口咽鼓管咽口 下鼻甲下鼻甲 腺样体腺样体 咽隐窝咽隐窝 二、临床表现二、临床表现 1 1、症状、症状 a.a.听力下降听力下降 “自听增强”、“学习成绩下降”b.b.耳内闭塞感耳内闭塞感 c.c.耳痛耳痛 d.d.耳鸣耳鸣 2 2、检查、检查 a.a.鼓膜：鼓膜：鼓膜内陷，鼓室积液征，动度鼓膜内陷，鼓室积液征，动度 b.b.听力检查：听力检查：音叉试验：音叉试验：RTRT（）；）；WT WT 偏向患侧。偏向患侧。纯音听阈测试：传导性耳聋纯音听阈测试：传导性耳聋 声阻
7、抗：声阻抗：“B B”或或“C C”型图型图 c.c.鼻咽侧位片：鼻咽侧位片：d.d.鼻咽部详查：鼻咽部详查：分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media 二、临床表现二、临床表现 1 1、症状、症状 a.a.听力下降听力下降 “自听增强”、“学习成绩下降”b.b.耳内闭塞感耳内闭塞感 c.c.耳痛耳痛 d.d.耳鸣耳鸣 2 2、检查、检查 a.a.鼓膜：鼓膜：鼓膜内陷，鼓室积液征，动度鼓膜内陷，鼓室积液征，动度 b.b.听力检查：听力检查：音叉试验：音叉试验：RTRT（）；）；WT WT 偏向患侧。偏向患侧。纯音听阈测试：
8、传导性耳聋纯音听阈测试：传导性耳聋 声阻抗：声阻抗：“B B”或或“C C”型图型图 c.c.鼻咽侧位片：鼻咽侧位片：d.d.鼻咽部详查：鼻咽部详查：分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media 三、诊断 1.病史和临床检查可诊断 2.听力检查 3.诊断性鼓室穿刺术 分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 排除鼻咽癌 分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis me
9、dia 五、预防五、预防 a.锻炼、预防感冒锻炼、预防感冒 b.低龄儿童声阻抗筛选低龄儿童声阻抗筛选 c.积极治疗鼻咽部疾病积极治疗鼻咽部疾病 分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media 六、六、治疗治疗 原则清除中耳积液，控制感染，改善通气引流，去除病因 1 1、非手术治疗、非手术治疗 a.a.抗生素；抗生素；b.b.激素；激素；c.c.麻黄素滴鼻麻黄素滴鼻,咽鼓管吹张咽鼓管吹张 2 2、手术治疗、手术治疗 a.a.鼓室穿刺术鼓室穿刺术auripunctureauripuncture b.b.鼓膜切开术鼓膜切开术myri
10、ngotomymyringotomy c.c.鼓室置管术鼓室置管术myringotomy with gromnent insertionmyringotomy with gromnent insertion d.d.治疗原发病治疗原发病 切开 吹张 置管 小小 结结 分泌性中耳炎是以分泌性中耳炎是以中耳积液中耳积液及及听力下降听力下降为为 主要特征的主要特征的中耳非化脓性中耳非化脓性炎性疾病炎性疾病。咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍为常见病因；为常见病因；临床上多出现临床上多出现听力下降听力下降，耳内闭塞感耳内闭塞感，耳痛耳痛 或耳鸣症状；或耳鸣症状；需与需与鼻咽癌鼻咽癌等疾病鉴别；等疾病鉴别；治
11、疗上以清除中耳积液治疗上以清除中耳积液，控制感染控制感染，改善中改善中 耳通气耳通气、引流为主要原则引流为主要原则。急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)细菌感染引起的中耳粘膜急性化脓性炎症。好发儿童。病因：Etiology 1)咽鼓管途径(常见)a)急性上呼吸道感染 b)急性传染病，猩红热、麻疹等 c)咽鼓管吹张，污水游泳，跳水 d)婴幼儿咽鼓管短而直特点 2)外耳道鼓膜：外伤、穿刺 3)血行感染。症状：1)全身症状：发热、畏寒、食欲下降。2)耳痛、深部痛、逐渐加重 3)听力下降及耳鸣 4)耳瘘：穿孔、血水样、粘脓、纯脓。检查：1)耳镜 2)触诊：乳
12、突区触痛 3)听力：传导聋 4)血象：WBC升高 治疗：1)全身：a)抗生素 b)1%麻黄素滴鼻 c)休息，多饮水。2)局部：a)鼓膜穿孔前：I.2石碳酸；II.鼓膜切开术 b）鼓膜穿孔后：I.3双氧水；II.抗生素水溶 液；III.干耳后：自愈、修补术 c)病因：腺样体、扁桃体摘除术等。慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）慢性化脓性中耳炎：是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，称为慢性化脓性中耳炎。临床以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要特点。严重者可引起颅内、外并发症。病因：1、化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当，病程达6-8周以上。
13、2、身体抵抗力差，或病菌毒性过强。3、鼻、咽部存在腺样体肥大，慢扁，鼻窦炎。致病菌：主要有：变形杆菌、金葡萄球菌、绿脓杆菌。传统上本病分为：单纯型、骨疡型和胆脂瘤型三种 根据近年来研究进展情况将胆脂瘤型作为一种疾病单列；并将慢性化脓性中耳炎分为：静止期 活动期 症状：1 耳溢液 间断或持续；2 听力下降；3 耳鸣 检查：1 鼓膜穿孔 2 听力检查 3 CT 诊断：鉴别诊断：慢性鼓膜炎 中耳癌 中耳结核 治疗：1.药物治疗：（菌培+药敏）抗生素水剂或激素混合剂酒精或甘油制剂#：1）3%双氧水清洗；2）忌耳毒性；3）忌腐蚀剂；4）孔小脓多忌粉剂。2.手术治疗：中耳胆脂瘤（cholesteatoma
14、 of middle ear）中耳胆脂瘤：是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。也称伴有胆脂瘤慢性中耳炎。由于胆脂瘤可以破坏周围骨质，出现严重颅内、外并发症，应重视。发病机制：1.囊袋内陷学说；2.上皮移行学说 3.鳞状上皮化生学说 4.基底细胞增殖学说 中耳胆脂瘤的分类 1.先天性胆脂瘤：来源于胚胎时期的外胚层组织；2.后天原发胆脂瘤：在完整鼓膜内侧，主要原发于鼓膜和锤骨颈之间；3.后天继发胆脂瘤：症状：同慢性化脓性中耳炎-脓汁奇臭 检查：穿孔部位、上皮 诊断：治疗：尽早手术。中耳炎后遗症 1.不张性中耳炎或黏连性中耳炎 2.中耳胆固醇肉芽肿（特发性血鼓室 3.鼓室硬化症：鼓膜白色斑块等
15、 4.隐匿性中耳炎 耳源性并发症（Otogenic complications）概论 由于中耳乳突的急慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症。耳鼻喉科的急重症之一。常由骨疡型和胆脂瘤型中耳炎引起。发病的相关因素：脓液引流不畅 骨质破坏严重 身体抵抗力下降 致病菌毒力强 抗生素应用不当或细菌产生耐药性 分类 颅内：硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿和乙状窦血栓性静脉炎 颅外：耳后骨膜下脓肿、Bezold脓肿、迷路炎和周围性面瘫 诊断 诊断 中耳炎长期流臭脓，脓液突然减少或增多，头痛及耳痛，全身症状 耳鼻咽喉检查 全身检查 眼底检查 腰穿 影像学检查 治疗原则 乳突根治术 及时足量的
16、抗生素，联合静脉给药 脓肿穿刺和引流 支持和对症治疗，脱水疗法和激素 耳源性眩晕 眩晕：因机体对空间定位障碍产生的一种运动性或位置性错觉。分类：多种方法尚不统一。前庭性眩晕：前庭周围性和前庭疾患；非前庭性眩晕：眼性、颈性、循环系统等。梅尼埃病 Meniere disease 梅尼埃病：是原因不明以膜迷路积水为主要病理特征的内耳疾病；其病程多变，以发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为其主要症状。病因和病理：几种学说：1.内淋巴管机械阻塞与内淋巴吸收障碍 2.免疫反应学说 3.内耳微循环障碍 4.其他学说：内淋巴囊功能紊乱；病毒学说；遗传学说；多因素学说。临床表现：症状：(1)眩晕：突发旋转性 (2)耳鸣 (3)耳聋 (4)其他症状：耳胀满感 检查：（1）听力评估 （2）前庭功能检查 （3）脱水剂试验：50%甘油生理盐水试验 （4）影像学检查 诊断与鉴别诊断：鉴别（1）突发性聋 （2）前庭神经元炎 （3）良性位置性眩晕（BPPV）（4）药物性前庭耳蜗损害 （5）Hunt综合症 （6）Cogan综合症：眩晕+双耳聋+耳鸣+非梅毒性角膜炎与脉管炎。（7）迷路瘘管或迷路炎 （8）耳硬化症 （9）听神经