1、LOGO 右下牙龈癌根治性切除右下牙龈癌根治性切除+同期行同期行左左侧侧股前外侧股前外侧肌皮瓣转移修复右下颌骨肌皮瓣转移修复右下颌骨缺损术的手术配合缺损术的手术配合 陈美霞陈美霞 LOGO 提纲提纲 牙龈癌概述牙龈癌概述 牙龈癌的病因牙龈癌的病因 治疗原则治疗原则 适应症与禁忌症适应症与禁忌症 股前外侧股前外侧肌皮瓣的优点肌皮瓣的优点 颈淋巴清扫的分类颈淋巴清扫的分类 LOGO 牙龈癌概述牙龈癌概述 牙龈癌是常见的口腔癌之一，位居口腔癌中牙龈癌是常见的口腔癌之一，位居口腔癌中第第二位二位或第三位或第三位。其中男性多于女性。其中男性多于女性。早期向牙槽突及颌骨浸润，引起牙齿松动及早期向牙槽突及颌
2、骨浸润，引起牙齿松动及疼痛，后期可侵入上颌窦、腭部、口底及颊部，疼痛，后期可侵入上颌窦、腭部、口底及颊部，导致张口困难。导致张口困难。LOGO 牙龈癌的病因牙龈癌的病因 1 1、不良的生活方式：吸烟、饮酒、嚼槟榔、不良的生活方式：吸烟、饮酒、嚼槟榔 、营营 养不良。养不良。2 2、环境因素：辐射、环境因素：辐射 3 3、生物因素：口腔感染、生物因素：口腔感染 4 4、局部刺激：不良修复体、局部刺激：不良修复体 5 5、基因突变、基因突变 6 6、口腔癌的治病因素是复杂的、综合的，与遗传、口腔癌的治病因素是复杂的、综合的，与遗传、机体易感性、种族等都有关系机体易感性、种族等都有关系 LOGO 治
3、疗原则治疗原则 1、早期应先行手术，如肿瘤侵犯下颌骨或有颈淋、早期应先行手术，如肿瘤侵犯下颌骨或有颈淋巴转移，应施行下颌骨切除、颈淋巴根治性清扫巴转移，应施行下颌骨切除、颈淋巴根治性清扫及术后考虑同期放、化疗。及术后考虑同期放、化疗。2、晚期患者可用放射治疗或化学药物行姑息性治、晚期患者可用放射治疗或化学药物行姑息性治疗。疗。LOGO 手术适应症手术适应症 1 1、患者及家属要求手术。、患者及家属要求手术。2 2、早中期肿瘤患者及全身状况可耐受手术、早中期肿瘤患者及全身状况可耐受手术，无手无手术禁忌证。术禁忌证。LOGO 手术禁忌症手术禁忌症 1 1、肿瘤广泛无法切净或晚期肿瘤已有远处转移或全
4、、肿瘤广泛无法切净或晚期肿瘤已有远处转移或全身情况差，不能承受手术者。身情况差，不能承受手术者。2 2、其他主要脏器有严重疾病或病变致病人不能耐受、其他主要脏器有严重疾病或病变致病人不能耐受手术。手术。3 3、年老体弱不能耐受手术者。、年老体弱不能耐受手术者。LOGO 股前外侧股前外侧肌皮瓣的优点肌皮瓣的优点 1 1、两组医生同时操作，缩短手术时间、两组医生同时操作，缩短手术时间 2 2、血管蒂长，管径粗大、血管蒂长，管径粗大 3 3、可制成筋膜瓣、肌皮瓣、或岛状瓣、可制成筋膜瓣、肌皮瓣、或岛状瓣 4 4、可塑性强，应用范围广、可塑性强，应用范围广 5 5、股外侧皮神经可作为皮瓣的感觉神经、股
5、外侧皮神经可作为皮瓣的感觉神经 6 6、皮瓣切取后对肢体功能的影响小、皮瓣切取后对肢体功能的影响小 LOGO 颈淋巴清扫分类颈淋巴清扫分类 1 1、舌骨上、舌骨上LNLN清扫（清扫（、区区LNLN清扫）清扫）2 2、肩胛舌骨上、肩胛舌骨上LNLN清扫清扫 （、区区LNLN清扫）清扫）3 3、全颈功能性全颈功能性LNLN清扫清扫（IVIV区区LNLN清扫，保留清扫，保留 副副N N、胸锁乳突肌、颈内静脉）、胸锁乳突肌、颈内静脉）4 4、根治性根治性LNLN清扫清扫（IVIV 区区LNLN清扫清扫,不保留副不保留副N N、胸锁乳突肌、颈内静脉）胸锁乳突肌、颈内静脉）5 5、改良根治性、改良根治性L
6、NLN清扫清扫 （IVIV区区LNLN清扫清扫,不保留不保留胸锁乳突肌、胸锁乳突肌、保留副保留副N N或保留颈内静脉）或保留颈内静脉）LOGO 一一 、病例简介病例简介 患者，男，患者，男，7272岁。右下牙龈溃烂岁。右下牙龈溃烂2 2月余就诊。月余就诊。2 2个月前无明显诱因发现右下牙龈一绿豆大小个月前无明显诱因发现右下牙龈一绿豆大小“血泡”，微痛，自行用牙签刺破，未见愈合。“血泡”，微痛，自行用牙签刺破，未见愈合。后至当地医院就诊拟为炎性增生多次予消炎处理，后至当地医院就诊拟为炎性增生多次予消炎处理，症状无好转症状无好转，且肿物渐渐增大，故来我院就诊，且肿物渐渐增大，故来我院就诊，门诊拟“
7、下牙龈癌”收入院，门诊拟“下牙龈癌”收入院，病理病理结果为高分化结果为高分化鳞癌，颌下、颈部未扪及肿大淋巴结，完善术前鳞癌，颌下、颈部未扪及肿大淋巴结，完善术前检查后于检查后于2012018 8年年1 1月月1717日在全麻下施行“双侧口日在全麻下施行“双侧口底癌根治底癌根治+左侧股前外侧游离皮瓣制备移植修复左侧股前外侧游离皮瓣制备移植修复术。术。LOGO 二二、术前准备术前准备 1 1、术前病理玻片会诊。、术前病理玻片会诊。2 2、血管影像：双侧下肢彩超、股动脉、血管影像：双侧下肢彩超、股动脉CTACTA。3 3、术前常规检查：血常规、凝血常规、血型、术前常规检查：血常规、凝血常规、血型 、
8、乙、乙肝五项、心电图、胸片等。肝五项、心电图、胸片等。4 4、术前禁食、术区备皮、配血等。、术前禁食、术区备皮、配血等。LOGO 三三、麻醉方式麻醉方式 四四、体位体位 经鼻腔气管内全麻经鼻腔气管内全麻 甲状腺体位甲状腺体位，头偏向，头偏向 健侧健侧，左臀部垫高，左臀部垫高 LOGO 五五、物品准备物品准备 1 1、器械：甲状腺器械，口腔骨特仪，扩创器械，气管切开、器械：甲状腺器械，口腔骨特仪，扩创器械，气管切开（备），口腔显微，公司吻合装置，电锯、骨科电钻（备），口腔显微，公司吻合装置，电锯、骨科电钻 2 2、敷料：剖腹敷料，甲状腺敷料，下肢敷料，扩创敷料、敷料：剖腹敷料，甲状腺敷料，下肢敷
9、料，扩创敷料2 2 份，份，手术衣手术衣4 4包包 3 3、体位物品：甲状腺体位垫、体位物品：甲状腺体位垫1 1，啫喱垫，啫喱垫2 2张。张。4 4、手术仪器：电刀机、手术仪器：电刀机2 2部，口腔电锯，显微镜，吸机部，口腔电锯，显微镜，吸机2 2套套 5 5、手术特殊备物、手术特殊备物：导尿包，导尿包，0/80/8血管缝线血管缝线2 2排，黄色留置排，黄色留置针，角针（针，角针（6X146X14、8 8X20X20）圆针（圆针（6X146X14、8 8X20 X20），骨），骨蜡，蜡，50ml50ml注射器注射器2 2，10ml10ml注射器注射器1 1，5ml5ml注射器注射器1 1，18
10、/20#T18/20#T管管5 5条，条，22/24#22/24#硅胶引流管硅胶引流管2 2条，美蓝，肝素条，美蓝，肝素1 1，罂粟碱，罂粟碱1010支，血垫，砂条支，血垫，砂条 6 6、耗材：艾微停（、耗材：艾微停（粉粉），瞬时，海绵，），瞬时，海绵，0/30/3、0/0/5 5 恒生，恒生，引流瓶，一次性带气囊气管套引流瓶，一次性带气囊气管套 LOGO 六六、主要手术步骤主要手术步骤 1 1、股前外侧肌股前外侧肌皮瓣的制备皮瓣的制备 2 2、颈颈淋巴淋巴结结清扫清扫 3 3、原发灶切除、原发灶切除 4 4、显微镜下吻合血管、显微镜下吻合血管 5 5、皮瓣与口底缺损缝合、皮瓣与口底缺损缝合
11、6 6、钛板钛钉重建下颌骨钛板钛钉重建下颌骨 7 7、放置引流缝合伤口、放置引流缝合伤口 8 8、气管切开气管切开 LOGO 1 1、颈淋巴结清扫、颈淋巴结清扫 左侧行功能性左侧行功能性LNLN清扫清扫 右侧行根治性右侧行根治性LNLN清扫清扫 分离并保护好面分离并保护好面A A、甲状、甲状腺上腺上A A、颌外颌外A A、面总面总V V、颈外颈外V V，作为受区血管以，作为受区血管以备吻合备吻合 LOGO 用开口器开口，碘伏消用开口器开口，碘伏消毒口腔再用灭菌用水冲洗毒口腔再用灭菌用水冲洗干净干净 4 4号线缝扎下唇号线缝扎下唇，在提吊在提吊缝线中间切开缝线中间切开下唇及颏部下唇及颏部 钛板定
12、位钛板定位 电锯锯断下颌骨电锯锯断下颌骨 将牙龈、下颌骨、颌下将牙龈、下颌骨、颌下腺、舌下腺一并切除腺、舌下腺一并切除 灭菌用水冲洗创面灭菌用水冲洗创面 2 2、原发灶切除、原发灶切除 LOGO 3 3、股前外侧股前外侧皮瓣的制备皮瓣的制备 定点：定点：以髂前上棘为以髂前上棘为M M点，髌骨点，髌骨外外 上缘为上缘为N N点，点，M M、N N两点两点作一连线，连线中点为作一连线，连线中点为O O点点，在在O O点附近找旋股外侧动点附近找旋股外侧动脉降支的皮肤穿支搏动点，脉降支的皮肤穿支搏动点，寻找寻找2323个皮支搏动点。根个皮支搏动点。根据创面情况及穿出点位置设据创面情况及穿出点位置设计分
13、叶皮瓣。计分叶皮瓣。切取皮瓣前应根据受区切取皮瓣前应根据受区面积量取皮瓣范围，面积量取皮瓣范围，通常通常皮瓣设计面积应大于创面的皮瓣设计面积应大于创面的10%10%LOGO 4 4、显微镜下吻合血管、显微镜下吻合血管 旋股外侧旋股外侧A A分支分支与与颌外颌外A A吻合吻合 旋股外侧旋股外侧V V分支分支与面总与面总V V分支吻合分支吻合 伴行的旋股外侧伴行的旋股外侧V V与与颈颈外外V V吻合吻合 LOGO 分别将皮瓣与口内、分别将皮瓣与口内、口外组织对位缝合口外组织对位缝合 放置负压引流管，缝放置负压引流管，缝合包扎伤口合包扎伤口 5 5、修复缺损、修复缺损 LOGO 七、手术护理要点（巡
14、回）七、手术护理要点（巡回）1 1、建立静脉通道前应与主刀医生再次核对手术方式，、建立静脉通道前应与主刀医生再次核对手术方式，不宜不宜在取皮瓣腿建立静脉通道在取皮瓣腿建立静脉通道，应选择绿色留置针在健侧腿，应选择绿色留置针在健侧腿建立静脉通道（先接建立静脉通道（先接输液管输液管三通三通延长管延长管留置针）留置针）2 2、麻醉后气管插管连接螺纹延长管，棉垫包裹用、麻醉后气管插管连接螺纹延长管，棉垫包裹用3L3L膜固定膜固定在上臂，防止压伤鼻子与额部在上臂，防止压伤鼻子与额部 3 3、注意术中调节室温注意术中调节室温，避免过低的温度影响皮瓣成活性，避免过低的温度影响皮瓣成活性 4 4、手术时间超过
15、、手术时间超过6 6h h，通常要，通常要追加抗生素追加抗生素 5 5、术中提醒医生尽量不使用止血药，以免影响皮瓣成活率、术中提醒医生尽量不使用止血药，以免影响皮瓣成活率 6 6、术中吻合血管时应配制肝素水、术中吻合血管时应配制肝素水（抗凝药配制：肝素抗凝药配制：肝素1 12500u/2500u/支支+0.9%+0.9%氯化钠氯化钠250250mlml）7 7、术后过床时，保持头部制动，以防止病人因牵拉过度、术后过床时，保持头部制动，以防止病人因牵拉过度、组织瓣张力过大而致供血不良，防止身上各引流管脱出组织瓣张力过大而致供血不良，防止身上各引流管脱出 8 8、收费收费手术名称应详细，需跟收费相
16、符，避免多收漏收费手术名称应详细，需跟收费相符，避免多收漏收费 LOGO 七、手术护理要点（洗手）七、手术护理要点（洗手）1 1、注意无瘤原则。颌面部与注意无瘤原则。颌面部与股前外侧股前外侧瓣物品应分开清点、瓣物品应分开清点、分开使用，制备好的分开使用，制备好的皮皮瓣应用湿纱布包裹瓣应用湿纱布包裹 2 2、使用电锯、电钻时应持续冲水，防止骨组织过热，造成使用电锯、电钻时应持续冲水，防止骨组织过热，造成骨损伤。在上钉时，如需使用吸头，应在吸头端裹上纱骨损伤。在上钉时，如需使用吸头，应在吸头端裹上纱布，以防钛钉被吸到负压瓶里布，以防钛钉被吸到负压瓶里 3 3、使用钛板、钛钉应做到心中有数，用后需双人核对数目使用钛板、钛钉应做到心中有数，用后需双人核对数目，并做好登记，并做好登记 4 4、在吻合血管时，需用到在吻合血管时，需用到0/0/8 8血管缝线血管缝线，术中应防止缝针，术中应防止缝针丢失，以免影响手术的顺利进行丢失，以免影响手术的顺利进行 5 5、术中应将肝素水与冲洗盐水分开放置，并做好标记术中应将肝素水与冲洗盐水分开放置，并做好标记 LOGO 股前外侧皮股前外侧皮瓣体位摆置瓣体位摆置