1、冠心病无创检查 中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院冠心病诊治中心 袁晋青 概 述 拟诊冠心病需做一系列检查 应首选无创检查 如何选择至关重要 本文重点介绍几种常用的检查方法 概 述 心电图负荷试验 动态心电图 放射性核素 超声心动图 CT 磁共振(MRI)心电图负荷试验 心电图运动试验 药物负荷试验:潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺 过度换气试验 冷加压试验 心房调搏试验 心电图运动试验 1932年Goldhammer等首先提出运动试验有助于诊断冠心病 随后Master制定二级梯试验及诊断标准 1950年Wood等提出增大运动量可提高诊断阳性率 1971年Bruce等进行极量运动试验研究,
2、并确定Bruce方案 心电图运动试验简便,实用,可靠 心电图运动试验 二级梯运动试验:敏感性48-63%,特异性83%.分级运动试验:踏车试验,活动平板试验 Bruce活动平板运动测验分级标准 级别 时间(min)速度(mile/h)坡度(度)1 3 1.7 10 2 3 2.5 12 3 3 3.4 14 4 3 4.2 16 5 3 5.0 18 6 3 5.5 20 7 3 6.0 22 Bruce修改活动平板运动测验分级标准 级别 时间(min)速度(mile/h)坡度(度)1 3 1.7 0 2 3 1.7 5 3 3 1.7 10 4 3 2.5 12 5 3 3.4 14 6 3
3、 4.2 16 7 3 5.0 18 分级运动测验按年龄预计心率表 年龄 最大心率(极量运动测验用)最大心率之85%(次极量运动测验用)25 200 170 30 194 165 35 188 160 40 182 155 45 175 150 50 171 145 55 165 140 60 159 135 65 153 130 分级运动试验的检测步骤与项目 检查时间：餐前或餐后2小时以上 运动前描记卧位及立位12导心电图 运动前测量卧位及立位血压 运动中密切观察患者的临床反应 运动终点:(1)心率达预计标准(2)出现典型心绞痛(3)心电图出现阳性结果(4)出现严重心律失常(5)血压较运动前
4、下降10mmHg,或上升至 210mmHg(6)出现头晕,面色苍白,步态不稳(7)下肢无力不能继续运动 阳性评定标准 运动中出现典型心绞痛 ST段水平或下斜型降低 0.1mV,或原有ST段下降者,运动后应在原有基础上再下降0.1mV 运动中血压下降者 评 价 分级运动试验,能人为控制运动进程及规定受检个体的功能性运动耐量,故重复性较好 活动平板是较好的运动形式,其达到最大耗氧能力比踏车运动为大,且易达到预计最大心率,故更符合生理性运动 踏车功量计占地小,运动时躯干动作较少,减少心电图伪差,尚可直接观测肌体作工负荷量,两者临床实际应用价值可能差异甚小 据国外资料显示:活动平板诊断冠心病敏感性56
5、%-81%,特异性72%-96%.极量运动试验异常的无症状者,5年内发生冠心病是试验正常者的13.6倍 影响运动试验结果判定的有关因素 假阳性反应 1.药物:洋地黄、奎尼丁、噻嗪类及甲基多巴等 2.电解质紊乱,如低血钾等 3.饱餐及口服或注射葡萄糖后 4.过度换气 5.胸廓畸形:如漏斗胸 6.贫血 7.体位变化 8.心房负极波影响 9.女性假阳性率高的原因 影响运动试验结果判定的有关因素 假阴性反应 1.药物：抗心绞痛药 2.有陈旧性心肌梗死或有单支冠状动脉病变者,多见于右冠单支病变 3.运动量不足 假阴性总发生率约12%-37%，男性多于女性 运动试验的禁忌证 1.高危不稳定性心绞痛或急性心
6、肌梗死初期 2.严重室性心率失常及高度房室传导阻滞 3.左心功能不全及失代偿性心力衰竭 4.已知左主干冠状动脉病变 5.重症高血压,收缩压200mmHg,舒张压100mmHg,严重主动脉狭窄 6.急性全身疾病:如主动脉夹层,肺栓塞 7.安装固定频率心脏起搏器后 8.存在药物影响或电解质紊乱 9.其他重症或身体衰弱者,急性心肌炎或心包炎 10.严重肥厚性梗阻心肌病 运动试验的并发症 危及生命的并发证：心肌梗死、急性肺水肿及恶性心律失常，总发生率1.2-2.4/万 死亡率:0.24-1.0/10000.原因:一过性血小板聚集性增强及冠状动脉痉挛,致斑块破裂出血及血栓形成.严重心率失常的发生可能与运
7、动后儿茶酚胺仍持续释放甚至高达静息时的10倍，进而致心肌缺血。运动试验中各种变化的意义 一、症状、运动耐量及体征 1.运动诱发典型心绞痛，伴心电图缺血改变，有独立诊断价值 2.运动耐量差，达不到Bruce2级即出现胸痛、极度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血 运动试验中各种变化的意义 二、心电图变化 1.ST段下降：J点后80ms下斜型或水平型下降0.1mv，或平缓上斜型降低0.mv 2.段抬高：点后6msST段弓背或或水平抬高0.1mv，或点上升超过等电线0.1mv或在原有ST段抬高部位进一步抬高0.1mv为标准。发生率3.5%3.T波改变:4.波倒置:运动诱发暂时性波倒置高度提示心肌缺血
8、 运动试验中各种变化的意义 二、心电图变化 5.QRS波与心电轴改变 6.QTc及QTcd改变 7.最大斜率：与冠脉造影对照诊断敏感性特异性，斜率2.4 V/bpm可预测为单支病变，.0 V/bpm对预测支病变敏感性特异性，运动试验中各种变化的意义.运动诱发的心律失常：健康人剧烈运动时室早发生率36-42.低运动负荷量时(心率低于预计最大心率的70%)出现频发、多源、连发室早，或短阵室速，同时伴缺血型ST段变化，提示多支病变，并预示发生猝死的危险性大 运动试验中各种变化的意义.运动诱发的心律失常：无缺血型ST段变化，运动诱发的非持续性室速，不构成判断预后不良的独立因素 运动中或运动后出现明显心
9、动过缓，常与运动诱发的严重心绞痛、低血压及ST段明显下降有关 运动诱发室上性心律失常，传导阻滞加重或消失，均不具独立诊断价值 运动诱发完右约0.1%-0.5%，而完右对反映心肌缺血比完左更特异 运动时原有室早消失或减少，虽不能完全排除冠心病，但也是无明显心肌缺血的证据 运动试验中各种变化的意义 三、血流动力学异常反应 1.运动时正常血流动力学变化：心率加快，收缩压升高，舒张压不变或略降低 2.运动试验时最大心率120/分，收缩压峰值 130mmHg，收缩压上升15mmHg,且与收缩压反应异常不相关，或运动时间耐受6min 9.2%运动时间 70%29%89%83%狭窄50%21%91%68%运
10、动试验前年龄,性别和症状与冠心病的可能性 From Gibbons RJ,et al.ACC/AHA2002guideline update for exercise testing 年龄 性别 典型/明确AP 不典型/可能AP 非AP胸痛 无症状 30-39 M 中度 中度 低 很低 F 中度 很低 很低 很低 40-49 M 高 中度 中 低 F 中度 低 很低 很低 50-59 M 高 中 中 低 F 中 中 低 很低 60-69 M 高 中 中 低 F 高 中 中 低 ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstru
11、ctive Coronary Artery Disease ClassI Adult patients(including those with complete right bundle branch block (indicated)or less than 1mm block or less than 1mm of resting ST depression)with an intermediate pretest probability of CADon the basis of gender,age,and symptoms(specific exception are noted
12、under Classes II and III below)ClassIIa Patients with vasospastic angina (good supportive evidence)ClassIIb (weak supportive evidence)1.Patients with a hight pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender.2.Patients with a low pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender.3.Patients
13、 with less than 1mm of baseline ST depression and taking digoxin.4.Patients with electrocardigraphic criteria for left ventricular hypertrophy and less than 1mm of baseline ST depression.ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstructive Coronary Artery Disease ClassIII (not indicated)
14、1.Patients with the following baseline ECG abnormalities:-Preexcitation(Wolff-Parkinson-White)syndrome -Electronically paced ventricular rhythm -Greater than 1mm of resting ST depression -Complete left bundle branch block 2.Patients with a documented myocardial infarction or prior coronary angiograp
15、hy demonstrating significant disease who have an established diagnosis of CAD;however,ischemia and risk can be determined by testing.药物负荷试验:潘生丁 腺苷 多巴酚丁胺 药物负荷试验 一.潘生丁试验 1.作用机制:抑制细胞膜转运内源性腺苷,抑制腺苷脱氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脉血流增加4-5倍 2.临床应用 适应证 结果判定标准 禁忌证 二.腺苷试验 药物负荷试验 三.多巴酚丁胺试验 1.作用机制 2.临床应用价值 诊断心肌缺血 评估存活心肌 过度换气试验
16、诱发缺血机制 结果判定与评价 冷加压试验 诱发缺血机制 结果判定与评价 心房调搏试验 原理 方法 结果判定与评价 动态心电图 概 述 对冠状动脉缺血的诊断,虽被广泛采用。但对心肌缺血的诊断敏感性高,而特异性不理想,常有假阳性。若在监测时记录到症状,即在出现胸痛的同时有ST-T改变,舌下含硝酸甘油后恢复,则诊断意义大 动态心电图 心肌缺血的判定标准:3个1标准 1.基线的ST段在等电位线上者,呈水平或下斜型降低1mm,在J点后0.08秒处测量,ST段抬高时亦然 2.ST段明显移位至少持续1分钟 3.两次心肌缺血发作至少有1分钟的间隔 判断缺血性ST段抬高时需与非病理性ST段抬高相鉴别 对疑诊冠心病者,动态心电图检出ST段异常,需结合病史和其他检查;而不能仅凭Holter结果诊断冠心病 Holter对判定心肌缺血敏感性89%,特异性96%,阳性预测准确性91%动态心电图 临床应用临床应用 一.心肌缺血 1.胸痛病因及鉴别 2.心绞痛类型及缺血性心律失常 3.无症状性心肌缺血 4.高危患者的识别 5.提供康复期最佳活动方案 6.评价疗效 动态心电图 临床应用临床应用 二.心律失常 1.发生率