1、 第五节第五节 腹部评估腹部评估 王先生，30岁，饮酒后突发上腹部剧烈疼痛，120急诊送入医院。请思考：1.在对王先生进行全部身体检查时，应重点评估哪些部位？2.评估时，需要注意哪些事项？腹部体表标志 1肋弓下缘 2腹上角 3脐 4髂前上棘 5腹直肌外缘 6腹中线 7耻骨联合 一、腹部的体表标志与分区 四区分法 通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区 腹部分区：肝，胆囊/幽门/十二指肠，胰头/右肾上腺，右肾/结肠肝曲，部分横结肠，小肠/腹主动脉/大网膜 ：肝左叶/脾，胃/胰体，胰尾/左肾上腺，左肾/结肠脾曲，部分横结肠，小肠/腹主动脉/
2、大网膜 :盲肠，阑尾/部分升结肠，小肠/右输尿管，胀大的膀胱/淋巴结/女性右侧卵巢和输卵管，增大的子宫/男性右侧精索 ：乙状结肠/部分降结肠，小肠/左输尿管，胀大的膀胱/淋巴结/女性左侧卵巢和输卵管，增大的子宫/男性左侧精索 九区分法 用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、中腹部及下腹部。：肝右叶，胆囊，结肠右曲，右肾，右肾上腺 ：升结肠，空肠，右肾 ：盲肠，阑尾，回肠末端，淋巴结，女性右侧卵巢和输卵管，男性右侧精索 ：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺 ：降结肠，空肠，回肠，左肾 ：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢和输卵管，男
3、性左侧精索 ：胃，肝左叶，十二指肠，胰头，胰体，横结肠，腹主动脉，大网膜 ：十二指肠，空肠，回肠，下垂的胃或横结肠，肠系膜及淋巴管，输尿管，腹主动脉，大网膜 ：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫 视视 诊诊 叩叩 诊诊 听听 诊诊 二、腹部评估方法与内容 注意：腹部视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察 视 诊 内容：腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型与蠕动波 视视 诊诊 腹部外形腹部外形 视 诊 正常腹部正常腹部 外形外形 异常腹部异常腹部外形外形 视 诊 正正常常腹腹部部
4、外外形形 腹部平坦（名解）腹部平坦（名解）：仰卧位时，前腹壁仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于陷，见于正常成年人正常成年人 腹部饱满：腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于合水平面，见于小儿及肥胖者小儿及肥胖者 腹部低平：腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于合水平面，见于老年人和消瘦者老年人和消瘦者 视视 诊诊 （1 1）腹部膨隆：）腹部膨隆：全腹膨隆全腹膨隆(弥漫性膨隆弥漫性膨隆)局限性膨隆局限性膨隆 （2 2）腹部凹陷：）腹部凹陷：全腹凹陷全腹凹陷 局部凹陷局
5、部凹陷 异异常常腹腹部部外外形形 （1 1）腹部膨隆（名解）：）腹部膨隆（名解）：指仰卧位时前腹壁明显高于肋指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面缘至耻骨联合水平面 全腹膨隆：全腹膨隆：常见于常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等块、妊娠晚期、过度肥胖等 局限性膨隆：局限性膨隆：常见于常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等胀气、腹壁肿物或疝等 腹部外形 （其中腹腔大量积液的病人（其中腹腔大量积液的病人腹部外形可随体位不同而发腹部外形可随体位不同而发生变化，仰卧位时，腹壁松生变化
6、，仰卧位时，腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，弛，液体下沉于腹腔两侧，腹部扁平而宽，称为蛙腹，腹部扁平而宽，称为蛙腹，立位时腹腔积液移位，使下立位时腹腔积液移位，使下腹部膨隆。）腹部膨隆。）（2）腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面 全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等。严重者可呈舟状腹 局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致 腹部外形 正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主 腹式呼吸运动减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等 腹式呼吸增强较少见 呼吸运动 腹壁静脉腹壁静脉 正常人腹壁正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙一般见不到静脉，只有肤色白皙和
7、较瘦者可隐约见到腹壁静脉和较瘦者可隐约见到腹壁静脉 当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉腹壁静脉曲张曲张 视视 诊诊 腹腹壁壁静静脉脉 评估血流方向，怎么评估？评估血流方向，怎么评估？判断静脉曲张的来源：判断静脉曲张的来源：1.1.门静脉高压：脐为中心向四周放射门静脉高压：脐为中心向四周放射 （水母头）（水母头）2.2.下腔静脉阻塞：由下而上下腔静脉阻塞：由下而上 3.3.上腔静脉阻塞：由上而下上腔静脉阻塞：由上而下 视视 诊诊 腹腹壁壁静静脉脉 胃肠型与蠕动波胃肠型与蠕动波 正常人正常
8、人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形胃肠的轮廓和蠕动波形 当当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波伴有蠕动波 视视 诊诊 触触 诊诊 注意注意1 1：病人头垫低枕，取病人头垫低枕，取仰卧位仰卧位，两腿稍屈曲两腿稍屈曲，两上肢平放于，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动 护士立于病人护士立于病人右侧右侧，面向病人，以便观察其表情与反应，面向病人，以便观察其表情与反应 触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张
9、，而触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果影响评估效果 触触 诊诊 注意注意2 2：如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使意力，使腹肌放松腹肌放松 触诊顺序触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；上，由浅入深；触诊原则触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域向病变区域 腹壁紧张度腹壁紧张度 压痛及反跳痛压痛及反跳痛 腹腔脏器（肝、脾、胆囊、膀胱等）腹腔脏器（肝、脾、胆囊、膀胱等）腹部包块等腹部包块等 触 诊 内 容 腹腹壁壁
10、紧紧张张度度 触 诊 正常人正常人：腹壁：腹壁柔软柔软 病理病理：腹肌的紧张度：腹肌的紧张度增加增加 腹肌的紧张度腹肌的紧张度减弱减弱 （1 1）腹肌的紧张度）腹肌的紧张度增加：增加：常见于：常见于：急性胃肠道穿孔或实质脏器破裂所致的急性胃肠道穿孔或实质脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜急性弥漫性腹膜炎炎：板状腹板状腹 结核性腹膜炎结核性腹膜炎：揉面感揉面感 急性阑尾炎急性阑尾炎：可致：可致右下右下腹肌紧张腹肌紧张 急性胆囊炎急性胆囊炎：可致：可致右上右上腹肌紧张腹肌紧张 腹壁紧张度 （2 2）腹壁紧张度）腹壁紧张度减弱减弱：由于腹肌张力降低或消失所：由于腹肌张力降低或消失所 致。致。触诊：触诊：腹
11、壁松软无力，失去弹性腹壁松软无力，失去弹性 常见于：常见于：慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等、老年体弱者、经产妇等 腹壁紧张度 压压痛痛及及反反跳跳痛痛 触触 诊诊 （1 1）压痛：）压痛：出现压痛的部位常提示病变所出现压痛的部位常提示病变所在部位在部位 压痛点压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据压痛点常为特定疾病的重要诊断依据 如：麦氏（如：麦氏（McBurneyMcBurney）点）点压痛压痛提示阑尾提示阑尾的病变；的病变；胆囊点胆囊点压痛压痛胆囊病变的标志胆囊病变的标志 压压痛痛及及反反跳跳痛痛 触触 诊诊
12、（2 2）反跳痛：）反跳痛：评估方法评估方法：触诊腹部出现压痛后，手指可压：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将后将手突然抬起手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛，并伴有痛苦表情，称为反跳痛 反跳痛表示反跳痛表示己受炎症累及己受炎症累及 肝肝脏脏触触诊诊 触 诊（1 1）触诊方法：）触诊方法：单手触诊（较为常用）单手触诊（较为常用）双手触诊法双手触诊法 （2 2）触诊的内容及临床意义：）触诊的内容及临床意义：触及肝脏时，应注意其触及肝脏时，应注意其大小大小、质地质地、表面状
13、态及边缘表面状态及边缘、压痛压痛等等 触触 诊诊 （2 2）触诊的内容及临床意义：）触诊的内容及临床意义：大小大小：正常正常在右锁骨中线的肋缘下触及范围在在右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm1cm以内；剑突下可触及范围在以内；剑突下可触及范围在3cm3cm以内以内 常见常见异常异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大所致的肝大 触触 诊诊 肝肝脏脏触触诊诊 肝脏触诊 触触 诊诊 （2 2）触诊的内容及临床意义：）触诊的内容及临床意义：质地质地：一般分为三个等级：
14、一般分为三个等级 质软质软：如触口唇，见于正常肝脏：如触口唇，见于正常肝脏 质韧质韧：如：如、脂肪肝、慢性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎肝瘀血等肝瘀血等 质硬质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等：如触前额，见于肝硬化、肝癌等 肝肝脏脏触触诊诊 触触 诊诊 （2 2）触诊的内容及临床意义：）触诊的内容及临床意义：表面状态及边缘表面状态及边缘：正常正常肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致均匀一致 异常异常：急性肝炎急性肝炎时表面光滑，边缘钝；时表面光滑，边缘钝；脂肪肝、肝瘀血脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；时表面光滑，边缘圆钝；肝硬化肝硬化时表面不光滑，可触及时表面不光滑，可
15、触及小结节，边缘锐利；小结节，边缘锐利；肝癌肝癌时表面高低不平，边缘不整，时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一厚薄不一 肝脏触诊 触触 诊诊 （2 2）触诊的内容及临床意义：）触诊的内容及临床意义：压痛压痛：正常正常肝脏无压痛肝脏无压痛 异常异常：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等 脾脾脏脏触触诊诊 触触 诊诊 （1 1）触诊方法：）触诊方法：单手触诊单手触诊 双手触诊法（较为常用）双手触诊法（较为常用）（2 2）脾大的测量及记录方法）脾大的测量及记录方法
16、（3 3）脾大的分度及临床意义）脾大的分度及临床意义 触触 诊诊 脾脾脏脏触触诊诊 脾大的测量及记录方法：测量脾大的测量及记录方法：测量3 3条线条线 脾脾脏脏触触诊诊 触触 诊诊 分度分度 范围范围 临床意义临床意义 轻度轻度肿大肿大 不超过肋下不超过肋下2cm2cm 急性和慢性肝炎、急性和慢性肝炎、伤寒等伤寒等 中度中度肿大肿大 超过肋下超过肋下2cm2cm，但在脐水平线以但在脐水平线以上上 肝硬化、慢性淋肝硬化、慢性淋巴细胞白血病等巴细胞白血病等 高度高度肿大肿大 超过脐水平线或超过脐水平线或前正中线前正中线 慢性粒细胞白血慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、病、慢性疟疾、淋巴瘤等淋巴瘤等 （3 3）脾大的分度及临床意义：）脾大的分度及临床意义：正常:胆囊不能触及 胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等 如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查（Murphy征检查法）：胆囊触诊 正常：膀胱空虚时位于盆腔内，故不能触及 方法：单手滑行触诊法 膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列