1、 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）心血管医生将面对心血管医生将面对 越来越多的冠心病患者越来越多的冠心病患者 心脏大小与本人拳头相心脏大小与本人拳头相似似，重量重量450450克左右克左右。心心脏由特殊的肌肉构成脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张不断的收缩与舒张。一颗健全的心脏一颗健全的心脏，每次每次搏动会泵出搏动会泵出8585克血液克血液，或相当于每分钟输出高或相当于每分钟输出高于于5 5.6 6升的血液升的血液。冠状动冠状动脉在心肌氧供过程中发脉在心肌氧供过程中发挥重要作用挥重要作用。心心 脏
2、脏 左主干左主干 回旋支回旋支 前降支前降支 右右 冠冠 冠状动脉解剖图（正面观）冠状动脉解剖图（正面观）定义定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。称缺血性心脏病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 流行病学流行病学 050100150200250我国我国美国美国城市城市农村农
3、村男性男性3574岁人群中冠心病死亡率岁人群中冠心病死亡率 1999年年 病因病因 主要主要 危险因素危险因素 血脂血脂 异常异常 吸烟吸烟 糖尿病和糖尿病和 糖耐量异常糖耐量异常 年龄年龄性别性别 高血压高血压 肥胖肥胖 缺少体力活动缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素遗传因素 A型性格者型性格者 次要危险因素：次要危险因素：临床分型临床分型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死 主要内容主要内容 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛
4、不稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛 stable angina pectorisstable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。的缺血与缺氧的临床综合征。劳累劳累 情绪激动情绪激动 饱餐饱餐 寒冷刺激寒冷刺激 急性循环衰竭急性循环衰竭 常见诱因常见诱因 病因与发病机制病因与发病机制 基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心
5、肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 临床表现临床表现 症状症状 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 以发作性胸痛为主以发作性胸痛为主要临床表现，典型要临床表现，典型的疼痛特点：的疼痛特点：实验室及其他检查实验室及其他检查 心电图心电图 多排探测器螺旋多排探测器螺旋X X线计算机断层显像线计算机断层显像 放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图 发作时心电图发作时心电图 2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测 诊断要点诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑 心电图负荷试验心电图负荷试验 Holter
6、 冠状动脉造影冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。治疗要点治疗要点 发作时的治疗发作时的治疗 缓解期治疗缓解期治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗 运动锻炼疗法运动锻炼疗法 硝酸酯制剂硝酸酯制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 抗血小板药物抗血小板药物
7、 调整血脂药物调整血脂药物 中医中药治疗中医中药治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 作用作用 降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 注意事项注意事项 小剂量开始，以免引小剂量开始，以免引起低血压，停用时应起低血压，停用时应逐步减量逐步减量 不宜应用不宜应用 低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 调整血脂药物调整血脂药物 治疗目标水平：治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg
8、/dl）他汀类他汀类 贝特类贝特类（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。发病机制发病机制 不稳定斑块不稳定斑块 斑块内出血 表面有 血小板聚集 斑块纤维帽 出现裂隙 刺激冠状 动脉痉挛 不稳定型心绞痛 临床表现临床表现 原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内疼痛发作的频率增加、个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用
9、减弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛；段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。严重程度分级严重程度分级 高高 中中 低低 病病 情情 STST段段 持续时间持续时间 就诊前就诊前48h内反复发作内反复发作 下移下移1mm（静息时）（静息时）20min 就诊前就诊前1个月内（但个月内（但48h内未发）发作内未发
10、）发作1次次或数次，静息心绞痛及或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛梗死后心绞痛 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 新发生或原有劳力性心新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重绞痛恶化加重 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 治疗要点治疗要点 一般处理：休息、监护、吸氧。一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：止痛处理：抗栓（凝）抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗 外科手术治疗外科手术治疗 常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 护理措施及
11、依据护理措施及依据 疼痛疼痛 休息与活动休息与活动 心理护理心理护理 吸氧吸氧 疼痛观察疼痛观察 用药护理用药护理 减少或避免诱因减少或避免诱因 含服硝酸甘油片后含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效延迟见效或完全不见效可能的原因：可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药加剂量或停药10h10h后可恢复疗效；后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。疼痛为其他原因，并非心绞痛。静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油的注意事项：的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；控制滴速，以防低
12、血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红面部潮红 头部胀痛头部胀痛 头晕、心动过速、心悸头晕、心动过速、心悸 活动无耐力活动无耐力 评估活动受限程度评估活动受限程度 制定活动计划制定活动计划 活动中不良反应观察与处理活动中不良反应观察与处理 其他护理诊断其他护理诊断/问题问题 潜在并发症：心肌梗死。潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。痛发作的知识。健康指导
13、健康指导 改变生活方式改变生活方式 合理膳食合理膳食 控制体重控制体重 适当运动适当运动 戒烟戒烟 减轻精神压力减轻精神压力 总热量摄入约总热量摄入约9.310.1MJ 50%60%碳水化合物碳水化合物 总脂肪总脂肪 30%避免诱发因素避免诱发因素 病情自我监测指导病情自我监测指导 用药护理用药护理 定期复查定期复查 外出时随身携带硝酸甘油以备急需。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月更换个月更换1 1次，以确保疗效。次，以确保疗效。冠状动脉
14、粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化型心脏病 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心肌缺血、缺氧、坏死心肌缺血、缺氧、坏死 冠状动脉狭窄、闭塞冠状动脉狭窄、闭塞 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 心肌梗死后您最担心什么心肌梗死后您最担心什么 上次心肌梗死给自己造成了多大的危害-心律失常、心力衰竭 是否将来还会再发生心肌梗死 -心肌梗死的范围进一步扩大 -心脏收缩无力 -心脏停跳 什么是心肌梗死什么是心肌梗死 营养心肌的血管（冠状动脉）因某种原因发生了梗阻，阻断 了供给心肌的血液，超过一定 时间就会发生心肌坏死，即心 肌梗死 粥样硬化斑块 冠状动脉 梗阻的位置 血管梗阻的原因血管梗阻的原因 动脉粥样硬化
15、斑块是造成血管堵塞的首要原因 血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块 斑块使血管变得狭窄或完全堵塞，阻挡血液流过 LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块 心肌梗死是怎么发生的心肌梗死是怎么发生的 动脉发生粥样硬化斑块有两种：不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂 稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂 冠心病、心绞痛 心肌梗死、猝死 斑块破裂形成血栓，阻塞血管 血管狭窄 王大爷患有冠心 病，前两天遇到了 不顺心的事，大发 雷霆，随后出现胸 口剧烈疼痛，汗 出，面色苍白。被 家人紧急送往医 院，诊断为急性心 肌梗死 医生采取的急救措施介入治疗医生采取
16、的急救措施介入治疗 球囊成形术扩张血管 支架术扩张血管 阻塞的血管 别忘了定期随访别忘了定期随访 随访门诊：随访时间：随访地点：冠脉造影示左前降支近段冠脉造影示左前降支近段 9595狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所示）植入支架后狭窄处左前降支植入支架后狭窄处左前降支 狭窄消失，完全恢复正常狭窄消失，完全恢复正常 别忘了定期随访别忘了定期随访 随访门诊：随访时间：随访地点：冠脉造影示左主干分叉处冠脉造影示左主干分叉处明显狭窄（箭头所示）明显狭窄（箭头所示）植入支架术后狭窄消除，植入支架术后狭窄消除，血流恢复正常血流恢复正常 医生采取的急救措施医生采取的急救措施搭桥手术搭桥手术 在心肌梗死发生的6小时内进行 手术前手术前 手术后手术后 医生采取的急救措施医生采取的急救措施溶栓治疗溶栓治疗 太好了，救兵来了 血栓已经小多了 2 1 我们终于可以过来了 3 血管通了就可以高枕无忧了吗？血管通了就可以高枕无忧了吗？泥沙淤积，阻塞航道泥沙淤积，阻塞航道 山上的树被砍 光了，水土流 失进，泥沙入 长江 即使泥沙被清除，如果源头即使泥沙被清除，如果源头 不控制，仍有泥沙不断进入不控制，仍有泥沙不断进入 心