1、冠状动脉冠状动脉CT成像的机遇成像的机遇 挑战与展望挑战与展望 辽宁省人民医院 放射科 何丹 冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史 CCTA的专家共识与我们的努力方向 冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用 CCTA的挑战与展望 冠状动脉冠状动脉CT血管成像（血管成像（CCTA）发展史）发展史 高档螺旋高档螺旋CT:256CT 640CT 宝石能谱宝石能谱CT 双源双源CT 中高档螺旋中高档螺旋CT:64排（排（128层）层）多排螺旋多排螺旋CT：16排排 32排排 40排排 多排螺旋多排螺旋CT：4排、排、8排、排、10排排 4DCT：容积扫描容积扫描 普通螺旋普通螺旋CT：单排、双排：单
2、排、双排 螺旋螺旋CT的发展的发展 冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史 1999年应用年应用4层层CT尝试心脏成像。尝试心脏成像。8层、层、10层层CT问世，问世，冠状动脉冠状动脉CT血管成像（血管成像（CCTA）受到限制。）受到限制。2002年推出年推出16层层CT，实现了“体素各向同性”，实现了“体素各向同性”，为临床医生提供了全新的、可直观显示大体解剖的为临床医生提供了全新的、可直观显示大体解剖的诊断信息。诊断信息。16层层CT一次扫描覆盖范围（一次扫描覆盖范围（8-12mm），），完成全心范围的容积采集扫描时间仍较长，不能非完成全心范围的容积采集扫描时间仍较长，不能非常满意地显示冠
3、状动脉影像。常满意地显示冠状动脉影像。随后随后32层、层、40层层CT技术没有特别创新之处。技术没有特别创新之处。冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史 心脏的搏动给心脏的搏动给CT心脏成像带来了巨大的挑战心脏成像带来了巨大的挑战 如何冻结心脏一直是如何冻结心脏一直是CT技术发展的重要领域技术发展的重要领域 时间分辨率时间分辨率 空间分辨率空间分辨率 Z轴覆盖范围轴覆盖范围 2005年初我国与国际同步引进年初我国与国际同步引进64层层CT，使，使(CCTA)真正应用真正应用于临床，使无创性冠状动脉检查进入了一个新的时代于临床，使无创性冠状动脉检查进入了一个新的时代 64排（排（128层）层）C
4、T诊断冠心病（诊断冠心病（CAD）准确性已由）准确性已由 众多临床实验所证实，众多临床实验所证实，较高的阴性预测值的优势较高的阴性预测值的优势 CCTA的专家共识与我们的努力方向 大量引进大量引进64排排CT设备、设备、CCTA迅速推广迅速推广 应用不均衡、不规范应用不均衡、不规范 心脏相关临床知识不足心脏相关临床知识不足 诊断水平不足诊断水平不足 辐射剂量不够重视辐射剂量不够重视 CCTA的专家共识与我们的努力方向 冠状动脉冠状动脉CT应用基本要求应用基本要求 冠状动脉冠状动脉CT适应证、应用价值和限度适应证、应用价值和限度 冠状动脉冠状动脉CT检查卫生经济学评价检查卫生经济学评价 指导临床
5、实践指导临床实践 强化适应证选择强化适应证选择 规范操作规范操作 加强质量控制加强质量控制 保护受检者保护受检者 CCTA的专家共识与我们的努力方向 医师能力的要求医师能力的要求 医师培训的要求医师培训的要求 技师的要求技师的要求 护士护士的要求的要求 技术操作的要求技术操作的要求 检查方案：患者准备检查方案：患者准备 训练呼吸与屏气训练呼吸与屏气 心率要求心率要求64排排CT建议低于建议低于70次次/分分 心律失常心律失常频发早搏和房颤，视心室率、医师、患频发早搏和房颤，视心室率、医师、患者意愿决定是否进行扫描，建议用者意愿决定是否进行扫描，建议用受体阻滞剂，受体阻滞剂，不能保证检查图像质量
6、满足诊断要求时建议与患者不能保证检查图像质量满足诊断要求时建议与患者达成文字共识达成文字共识 CCTA的专家共识与我们的努力方向 硝酸甘油使用硝酸甘油使用-有争议有争议 对比剂注射方案对比剂注射方案 冠状动脉钙化扫描冠状动脉钙化扫描 测试扫描延迟时间测试扫描延迟时间 CTA扫描基本参数扫描基本参数 图像重建和后处理图像重建和后处理 摄片摄片 射线剂量控制方案射线剂量控制方案 CCTA的专家共识与我们的努力方向 冠状动脉冠状动脉CTA读片及报告书写读片及报告书写 图像质量与扫描技术评估图像质量与扫描技术评估心率对比剂图像质量伪影等心率对比剂图像质量伪影等 报告书写内容报告书写内容 解剖变异解剖变
7、异 供血类型：右优势型、左优势型、均衡型供血类型：右优势型、左优势型、均衡型 冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤 冠状动脉钙化积分冠状动脉钙化积分 按按15节段描述节段描述2mm血管有无斑块、构成及分布（局限、节段、弥漫）血管有无斑块、构成及分布（局限、节段、弥漫）病变导致管腔狭窄程度（病变导致管腔狭窄程度（5级）级）无狭窄或管腔不规则、无狭窄或管腔不规则、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞 结论或印象：建议加上“结论或印象：建议加上“CT所见提示”主要诊断和限度（各种伪影和钙化影所见提示”主要诊断和限度（各种伪影和钙化影响）响）CCTA
8、的专家共识与我们的努力方向 Aquilion CX 128 2012年年9月月30日前日前CCTA申请申请56例例 门诊门诊18例例 病房病房38例例 8例未成功实施检查例未成功实施检查 CCTA诊断：阴性诊断：阴性11例例 搭桥术后复查搭桥术后复查2例例 支架后复查支架后复查3例例 冠状动脉硬化冠状动脉硬化13例例 异常改变异常改变13例例 描述改变描述改变6例例 CCTA存在问题：失败率高、由于技师护士及医生轮岗、各个环节质存在问题：失败率高、由于技师护士及医生轮岗、各个环节质量控制不到位、新设备的性能及操作在磨合期、医生图像后处理及量控制不到位、新设备的性能及操作在磨合期、医生图像后处理
9、及诊断报告简单、不规范。诊断报告简单、不规范。CCTA质控：从接诊后做好每个环节的质量控制，由专人负责，每两质控：从接诊后做好每个环节的质量控制，由专人负责，每两周做一次回顾性总结，并及时与临床沟通不断改进与提高周做一次回顾性总结，并及时与临床沟通不断改进与提高 冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用-适应证 冠心病诊断冠心病诊断 不典型胸痛或憋气症状不典型胸痛或憋气症状 ECG（-）不能或不接受运动试验）不能或不接受运动试验 胸痛胸痛 运动试验或运动试验或ECT心肌灌注检查不确定诊断心肌灌注检查不确定诊断 评价低风险胸痛患者的冠心病可能性或其他原因评价低风险胸痛患者的冠心病可能性或其他原因
10、无症状的中、高风险人群的冠心病筛查无症状的中、高风险人群的冠心病筛查 临床疑诊冠心病，患者不接受经导管冠状动脉造影检查临床疑诊冠心病，患者不接受经导管冠状动脉造影检查 已知冠心病或冠状动脉粥样硬化斑块临床干预后病变进展已知冠心病或冠状动脉粥样硬化斑块临床干预后病变进展和演变的随访观察和演变的随访观察 冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用-适应证 经皮经皮PCI评价评价 筛查冠心病行筛查冠心病行PCI适应证适应证(范围、钙化程度、分叉病变左主干病变及完全闭范围、钙化程度、分叉病变左主干病变及完全闭塞病变远端显影情况塞病变远端显影情况)CT显示的斑块成分及狭窄程度对指导显示的斑块成分及狭窄程度对
11、指导PCI适应证和预后评估有帮助适应证和预后评估有帮助 易损斑块或肇事斑块多为狭窄不重的非钙化斑块易损斑块或肇事斑块多为狭窄不重的非钙化斑块 钙化斑块行支架治疗预后不佳钙化斑块行支架治疗预后不佳 指导导丝通过和球囊扩张的可行性及支架尺寸的选择，特别对完全闭塞病指导导丝通过和球囊扩张的可行性及支架尺寸的选择，特别对完全闭塞病变的斑块特征、硬度和范围评估变的斑块特征、硬度和范围评估 血管成形术和支架植入后有症状患者随访评估血管成形术和支架植入后有症状患者随访评估 冠状动脉造影或介入后并发症及失败的导管检查（冠状动脉畸形）冠状动脉造影或介入后并发症及失败的导管检查（冠状动脉畸形）冠状动脉CT血管成像
12、（CCTA）的应用-适应证 冠状动脉旁路移植评价冠状动脉旁路移植评价 非冠状动脉心脏手术前冠状动脉评价非冠状动脉心脏手术前冠状动脉评价 电生理射频消融术前诊断电生理射频消融术前诊断 心脏和心血管解剖结构的诊断心脏和心血管解剖结构的诊断 心肌病的诊断心肌病的诊断 冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用-禁忌证 CCTA没有绝对的禁忌证没有绝对的禁忌证X射线辐射、对比剂射线辐射、对比剂 既往严重对比剂过敏史既往严重对比剂过敏史 不能配合扫描和屏气的患者不能配合扫描和屏气的患者 怀孕期、育龄妇女明确是否有怀孕怀孕期、育龄妇女明确是否有怀孕 临床生命体征不稳定临床生命体征不稳定 严重的肾功能不全严重的
13、肾功能不全 冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用 冠状动脉血管造影（冠状动脉血管造影（CCA）目前仍然是评价冠）目前仍然是评价冠状动脉狭窄的金标准状动脉狭窄的金标准 CCTA还无法代替还无法代替CCA检查检查 CCTA在三维成像、斑块成像、冠状动脉在三维成像、斑块成像、冠状动脉开口病变、先天性变异以及慢性闭塞性病变等开口病变、先天性变异以及慢性闭塞性病变等方面更有优势方面更有优势 冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用 病例病例1 循循7 冯萍女冯萍女 56岁岁 心悸心悸10年年 运动试验（运动试验（+）CCTA诊断（诊断（-）冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用 病例病例2 循循5 刘丽
14、荣刘丽荣 女女 57岁岁 胸痛胸痛4年年 CCTA：左优势型供血：左优势型供血（-）CCTA的应用-诊断价值 先天性冠状动脉发育异常的评估先天性冠状动脉发育异常的评估 开口起源异常开口起源异常升主动脉、多个开口、单开口、起升主动脉、多个开口、单开口、起源于肺动脉、一侧冠状动脉从另一侧发出等源于肺动脉、一侧冠状动脉从另一侧发出等 走行异常走行异常心肌桥心肌桥 终止异常终止异常冠状动脉瘘（左房、右房、右室、肺动冠状动脉瘘（左房、右房、右室、肺动脉）、左、右冠状动脉连通、与心包外血管连通脉）、左、右冠状动脉连通、与心包外血管连通 CTTA对冠脉起源异常的检出率为对冠脉起源异常的检出率为100%CTT
15、A能在介入术前清晰地提供冠脉走行，节省手术耗时能在介入术前清晰地提供冠脉走行，节省手术耗时和减低辐射剂量和减低辐射剂量 CCTA的应用-诊断价值 病例病例3 陈宏民陈宏民 循循2 M 54岁岁 阵发性上腹部不适阵发性上腹部不适 CCTA诊断：诊断：CA起源异常起源异常 RCA起源于左侧、窦上方起源于左侧、窦上方 CCTA的应用-诊断价值 病例病例4 朴铭镐朴铭镐 男男 44岁岁 门诊门诊 主诉主诉 查体查体空白空白 CCTA诊断：诊断：CA走行异常走行异常 LAD心肌桥心肌桥 CCTA的应用-诊断价值 病例病例4 朴铭镐朴铭镐 男男 44岁岁 门诊门诊 病例病例5 王作平王作平 男男 60岁岁
16、 循循1 发作性心前区不适发作性心前区不适7年年 室早室早 CCTA的应用-诊断价值 CCTA的应用-诊断价值 病例病例5 CCTA检查检查 诊断（诊断（-）LAD与肺动脉血管异常与肺动脉血管异常 瘘？瘘？CCTA的应用-诊断价值 冠状动脉硬化斑块的评估冠状动脉硬化斑块的评估 钙化斑块钙化斑块(CAC)可评估冠状动脉粥样硬化程度可评估冠状动脉粥样硬化程度 与粥样斑块的分布和体积大小有显著相关性与粥样斑块的分布和体积大小有显著相关性 严重钙化导致诊断冠心病特异性及阳性预测值明显下降严重钙化导致诊断冠心病特异性及阳性预测值明显下降 表明粥样斑块形成时间长、硬、不易破裂表明粥样斑块形成时间长、硬、不易破裂 阴性表明动脉粥样硬化病变及狭窄的可能性较低阴性表明动脉粥样硬化病变及狭窄的可能性较低 阴性阴性2-5年冠心病事件发生率较低、冠脉钙化积分年冠心病事件发生率较低、冠脉钙化积分100、2-5年冠心病事件发生率年冠心病事件发生率2%/年年 MDCT定性分析最大的优势在于对钙化斑块诊断准确性很高定性分析最大的优势在于对钙化斑块诊断准确性很高 CCTA的应用-诊断价值 非钙化斑块非钙化斑块较敏感、较