1、创伤疼痛与镇痛创伤疼痛与镇痛 机械因素引起人体组织或器官的破坏机械因素引起人体组织或器官的破坏 创伤局部表现：伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱创伤局部表现：伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍位时有畸形及功能障碍 严重创伤：可能有致命的大出血、休克、窒息及严重创伤：可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍意识障碍 创伤与疼痛：创伤与疼痛：、创伤疼痛基本含义、创伤疼痛基本含义 美国疼痛学会主席美国疼痛学会主席James CampbellJames Campbell博士指出：博士指出：.如如果将疼痛与其它的生命体征提高到同等的位置，它将果将疼痛与其它的生命体征提高到同等的位置，它将会有更多
2、的机会得到合适的治疗。我们需要培训医师会有更多的机会得到合适的治疗。我们需要培训医师和护士将其作为生命体征进行治疗和护士将其作为生命体征进行治疗.疼痛：第疼痛：第5大生命体征大生命体征 http:/www.ampainsoc.org/面临的问题面临的问题 9 意大利意大利2020家医院家医院45234523例患者：在调查时的疼痛患者轻度例患者：在调查时的疼痛患者轻度疼痛疼痛21.7%21.7%，中度疼痛，中度疼痛22.9%22.9%，重度疼痛，重度疼痛46.7%46.7%德国一家教学医院德国一家教学医院561561例患者例患者,在调查时的疼痛患者比例在调查时的疼痛患者比例为为50%50%，其中
3、，其中8585为中重度疼痛为中重度疼痛 西班牙西班牙1515家医院家医院16751675例患者的调查显示：疼痛患者比例例患者的调查显示：疼痛患者比例为为48.5%48.5%中国？中国？常规诊疗的痛苦常规诊疗的痛苦 胃镜检查胃镜检查插镜不适插镜不适检查时，不适为主，疼痛检查时，不适为主，疼痛NRS4-5分分 肠镜检查肠镜检查检查不适检查不适插镜时，疼痛为主，插镜时，疼痛为主，NRS6-8，检查，检查后痛后痛NRS35 人工流产术人工流产术人流综合征、术后宫缩痛人流综合征、术后宫缩痛NRS48 经阴道取卵经阴道取卵 卵巢的机械刺激、宫缩痛卵巢的机械刺激、宫缩痛 NRS46 气管镜气管镜 呛咳、咽痛
4、呛咳、咽痛 NRS35 2001年在悉尼召开的第年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：提出：消除疼痛是基本的人权消除疼痛是基本的人权 消除诊疗过程中的痛苦是麻醉学科的基本任务消除诊疗过程中的痛苦是麻醉学科的基本任务 心理上的愉悦和无痛苦心理上的愉悦和无痛苦 医护人员的良好态度和就医环医护人员的良好态度和就医环境；境；生理上的愉悦和无痛苦生理上的愉悦和无痛苦 完全依赖于麻醉专业所提供完全依赖于麻醉专业所提供的无痛苦化服务的无痛苦化服务 无痛是人的基本权利无痛是人的基本权利（一）创伤的常见原因（一）创伤的常见原因 1.交通伤交通伤 交通伤占创伤的首要位置。
5、现代创伤中交通伤以高能创交通伤占创伤的首要位置。现代创伤中交通伤以高能创伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成多发伤、伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。2.坠落伤坠落伤 随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。二
6、、创伤的常见原因及特点二、创伤的常见原因及特点 3.机械伤机械伤 机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨折。折。4.锐器伤锐器伤 伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致内脏或大血管损伤，出血多。内脏或大血管损伤，出血多。5.跌伤跌伤 常见于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和常见于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和髋部骨折。青壮年跌伤也可造成骨折。髋部骨折。青壮年跌伤也可造成骨折。6
7、.火器伤火器伤 一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤深部组织、器一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤深部组织、器官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。（二）现代创伤的特点（二）现代创伤的特点 高能高能 高速高速 群伤多群伤多 多发伤多多发伤多 在创伤病人中多发伤约占在创伤病人中多发伤约占50%50%注意注意:表中若有表中若有2项或项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第仅有第7和和8并存者，不能作为多发性损伤并存者，不能作为多发性损伤 受伤部位受伤部位 损伤脏器损伤脏器 颅脑损伤颅脑损伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底
8、骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折 颈部损伤颈部损伤 颈椎损伤（不论有无神经损伤）颈椎损伤（不论有无神经损伤）颜面损伤颜面损伤 开放性骨折伴大出血开放性骨折伴大出血 胸部外伤胸部外伤 气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）腹部损伤腹部损伤 腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 骨盆骨折骨盆骨折 脊椎创伤脊椎创伤 伴有后腹膜血肿所致休克伴有后腹膜血肿所致休克 脊椎骨折并神经系统损伤。脊椎骨折并神经系统损伤。上肢上肢 肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折 下肢下肢 长
9、骨骨折长骨骨折 软组织损伤软组织损伤 伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血 两个概念区别两个概念区别 复合伤复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用受两种作用,使机体造成的损伤使机体造成的损伤,解剖部位可以是单解剖部位可以是单一的一的,也可以是多部位、多脏器的也可以是多部位、多脏器的(原子弹爆炸所致原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。部位多脏器损伤是最典型的复合伤。)多处伤多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单
10、一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。“多发骨关节损伤”等。（三）多发伤的特点（三）多发伤的特点 急救时急救时应先防治休克，保持呼吸道通畅，应先防治休克，保持呼吸道通畅，对伤口包扎止血，并进行伤肢固定，将伤员对伤口包扎止血，并进行伤肢固定，将伤员安全、平稳、迅速地转送到医院进一步处理，安全、平稳、迅速地转送到医院进一步处理，开放性伤口要及时行清创术。开放性伤口要及时行清创术。创伤可以根据发生地点、受伤部位、受创伤可以根据发生地点、受伤部位
11、、受伤组织、致伤因素及皮肤完整程度进行分类伤组织、致伤因素及皮肤完整程度进行分类 (四四)多发伤的救治多发伤的救治 诊疗模式诊疗模式 由平时的诊断由平时的诊断治疗，治疗，转变为抢救转变为抢救诊断诊断治疗治疗 多发伤的救治多发伤的救治 确定性手术确定性手术 防治防治MODS 和感染和感染 抢救生命抢救生命 复苏复苏 损伤控制手术损伤控制手术 镇静镇痛！镇静镇痛！矫正、治矫正、治疗各种后遗疗各种后遗症和畸形症和畸形 康复康复 早期早期 中期中期 晚期晚期 现场初步判定伤情程度的四个指标现场初步判定伤情程度的四个指标 脉搏脉搏 120120次次/分或分或 3030次次/分或分或 1010次次/分；分
12、；意识不清者意识不清者应列入危重伤员应列入危重伤员，优先抢救优先抢救。血压血压 8080mmHgmmHg；创伤评分创伤评分 1、昏迷评分GCS评分 2呼吸频率 3呼吸困难 5.毛细血管充盈 4收缩血压 上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低 1415为5分 1113为4分 810为3分 57为2分 34为1分 2024为4分 2535为3分 35为2分 10为1分 无为0分 无为1分 有为0分 90mmHg为4分 7089mmHg为3分 5069mmHg为2分 049mmHg为1分 无脉搏为0分 正常为2分 延迟2秒以上为1分 无为0分 格拉斯哥（GCS）昏迷计分法 项目项目 计分计分
13、 项目项目 计分计分 睁眼反应式睁眼反应式 运动反应运动反应 自动随意自动随意 4 4 可遵嘱运动肢体可遵嘱运动肢体 6 6 遵嘱完成遵嘱完成 3 3 对疼痛有目的运动对疼痛有目的运动 5 5 疼痛刺激疼痛刺激 2 2 疼痛回缩肢体疼痛回缩肢体 4 4 根本不能根本不能 1 1 疼痛屈曲反应疼痛屈曲反应 3 3 疼痛过伸反应疼痛过伸反应 2 2 疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应 1 1 言语反应言语反应 回答正确回答正确 5 5 回答不切题回答不切题 4 4 说出单个字说出单个字 3 3 只发声音只发声音 2 2 不能发音不能发音 1 1 GCSGCS计分法与判定预后有关计分法与判定预后有关，计分
14、越低计分越低，伤情越重伤情越重，预后越差预后越差。按按ABCDEFABCDEF顺序检查：顺序检查：A：Airway气道：保持气道通畅 B：Breathing呼吸：是否正常 n张力性气胸穿刺抽气减压、闭式引流 n胸壁开放伤口加压包扎 n连枷胸胸壁或肋骨固定 C：Circulation循环 n血压估计桡动脉搏动80mmHg 股动脉搏动70mmHg 颈动脉搏动60mmHg n毛细血管充盈评价组织灌注正常2秒 n大出血手指、敷料加压包扎 D：Disability神经系统障碍 瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？E：Exposure充分显露 发现危及生命的重要损伤，F:Fracture骨折 固
15、定、平卧长硬板、颈椎固定 现场急救处理现场急救处理 第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤 解除窒息解除窒息、疏通气道疏通气道，制止大出血制止大出血，解除心包填塞解除心包填塞，封闭开放性气胸和引流张力性气胸封闭开放性气胸和引流张力性气胸，解除过高的颅内压解除过高的颅内压。按按Crash plan顺序检查：顺序检查：C=cardiac（心脏）（心脏）R=respiratory（呼吸）（呼吸）A=abdomen（腹部）（腹部）S=spine（脊柱）（脊柱）H=head（头颅）（头颅）P=pelvis（骨盆）（骨盆）L=limbs（四肢）（四肢）A=arteries
16、（动脉）（动脉）N=nerves（神经）（神经）疼痛疼痛(pain)疼痛是一种因伤害性刺激引起组织损伤或潜在疼痛是一种因伤害性刺激引起组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉。是一种复杂的生理、的组织损伤而产生的痛苦感觉。是一种复杂的生理、心理活动心理活动 国际疼痛学会国际疼痛学会(IASP)(1986)(IASP)(1986)：疼痛是由实际的：疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历经历 争议：争议：生理和心理因素生理和心理因素 如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可损伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会影响对一些患者疼痛的诊断和治疗能会影响对一些患者疼痛的诊断和治疗 三、创伤疼痛的发生机理三、创伤疼痛的发生机理 疼痛的发生 传入 大脑皮层大脑皮层 脊髓脊髓 疼痛的发生 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 大脑皮层大脑皮层 脊髓 伤害感受性疼痛（炎症性）神经病理性疼痛 疼痛的发生 外周神经元