1、血液动力学监测 ICU 汤晓娟 2 正常循环的基本条件复习 心脏（泵）-心输出量-动脉-小动脉-微小动脉-微循环-微小静脉-小静脉-静脉-回心血量-心脏 3 维持正常循环的基本条件 1正常功能的血泵（心脏）2充足的血容量（前负荷）3适当的外周阻力（后负荷）4适合的心率、心律（频率、节律）5血液充分的氧合 6通畅的微循环 4 什么是血液动力学监测 由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力、波形、心排血量、动静脉血气、氧合等数据进行测量和分析，以判断病人的循环功能状态。5 血液动力学监测的指标休克病人 多参数监护仪（心率、血压、血氧、体温ABP、CVP等）间接通过仪器 漂浮导管更先进 持续
2、心排 对意识表情、皮肤色泽、温度的观察 对尿量的观察直接 6 护士在血液动力学监测的职责 提供准确的数据 能分析获得的数据 能安全的使用监测仪器 7 血液动力学监测之动脉血气分析 8 为什么要进行动脉血气分析呢？为什么要进行动脉血气分析呢？一、血气分析目的一、血气分析目的 1 1、测定血液中的、测定血液中的 O2 CO2 2 2、测定血液中的酸碱、测定血液中的酸碱 H+,HCO3-3 3、测定电解质、测定电解质 Na+,K+,Ca+,CL-监护病情、指导治疗、是判断疗效和监护病情、指导治疗、是判断疗效和疾病预后的重要监测措施！疾病预后的重要监测措施！9 1 1、各种疾病、创伤、手术所致、各种疾
3、病、创伤、手术所致的呼吸功能障碍者的呼吸功能障碍者 2 2、呼吸衰竭患者，使用机械辅、呼吸衰竭患者，使用机械辅助通气治疗时助通气治疗时 3 3、抢救心、肺复苏后或各危重、抢救心、肺复苏后或各危重患者的继续监测和治疗患者的继续监测和治疗 二、适应症 10 1 1、有严重出血倾向患者、有严重出血倾向患者 2 2、局部皮肤有炎症，结节、破溃、局部皮肤有炎症，结节、破溃 3 3、动脉炎及栓塞者、动脉炎及栓塞者 为重症患者治疗无绝对禁忌症为重症患者治疗无绝对禁忌症 二、禁忌症 11 如何进行动脉血气分析的采血呢？12 自身、环境、病人、物品自身、环境、病人、物品 洗手记录洗手记录 穿穿 刺刺 按压送检按
4、压送检 采采 血血 操作前准备操作前准备 核核 对对 消消 毒毒 动脉血气标本采集步骤动脉血气标本采集步骤 碘伏消毒棉签、无碘伏消毒棉签、无菌干棉签、菌干棉签、注射器注射器（1ml/5ml）、）、橡橡皮塞、肝素抗凝液皮塞、肝素抗凝液每毫升含肝素每毫升含肝素25-50单位单位 病人意识、是否在进行其病人意识、是否在进行其他治疗、动脉搏动情况，他治疗、动脉搏动情况，选择动脉选择动脉且评估皮肤且评估皮肤 根据所选动脉，两指固根据所选动脉，两指固定好按定好按角度进针角度进针 0.50.5-1ml1ml，隔绝空气隔绝空气 压迫穿刺点力度以摸不到搏动准，按压10分钟，除股动脉均有两个进针点，做好按压。13
5、 桡动脉桡动脉 穿刺侧稍穿刺侧稍外展，手心向上，外展，手心向上，穿刺点位于掌横位穿刺点位于掌横位上方上方12cm12cm的动脉搏的动脉搏动处。动处。桡动脉桡动脉 选择穿刺选择穿刺动脉动脉，触摸动脉搏动最明显处，触摸动脉搏动最明显处，14 股动脉股动脉 是下肢动脉的主干，较粗，易是下肢动脉的主干，较粗，易成功，穿刺侧大腿略外展，腹股沟韧带中成功，穿刺侧大腿略外展，腹股沟韧带中点。从外向内股神经、股动脉、股静脉。点。从外向内股神经、股动脉、股静脉。股股静静脉脉 股股动动脉脉 股股神神经经 15 足背动脉足背动脉 较表浅，易固定，痛觉敏感，搏动较表浅，易固定，痛觉敏感，搏动最强点于足背上最强点于足背
6、上1/3,1/3,靠中点处。靠中点处。肱动脉肱动脉 位于肘关节横纹靠内侧位于肘关节横纹靠内侧 16 用注射器抽取肝素抗凝剂用注射器抽取肝素抗凝剂或稀释肝素液或稀释肝素液0.2ml0.2ml-0.5ml0.5ml，抽动活塞使整个注射器均匀抽动活塞使整个注射器均匀附着抗凝剂，将空气及肝素附着抗凝剂，将空气及肝素液排尽，备用。液排尽，备用。动脉血气标本采集步骤动脉血气标本采集步骤 17 消毒消毒 用安尔碘消毒 范围68cm 环形消毒操作者食指和中指 18 进针角度：桡动脉桡动脉 3030-4545左右进针，进针斜面向上直接逆左右进针，进针斜面向上直接逆动脉血流方向刺入血管。（回心方向穿刺）动脉血流方
7、向刺入血管。（回心方向穿刺）股动脉股动脉 固定好动脉后垂直刺入动脉，皮肤进针固定好动脉后垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在动脉感最强处，此处易误穿成股静脉。部位应在动脉感最强处，此处易误穿成股静脉。足背动脉足背动脉 针头与皮肤呈针头与皮肤呈15201520度角进针。度角进针。肱动脉肱动脉 同桡动脉同桡动脉 19 用消毒后的手指固定动脉，两用消毒后的手指固定动脉，两手指分开，右手持注射器与皮手指分开，右手持注射器与皮肤成相应角度穿刺，直到看见肤成相应角度穿刺，直到看见鲜血进入针乳头处，轻轻拉针鲜血进入针乳头处，轻轻拉针栓采血栓采血0.51ml0.51ml即可即可 动脉血气标本采集步骤动脉血气标本采集
8、步骤 20 取血后立即拔针，将针尖刺取血后立即拔针，将针尖刺入橡皮塞内，禁止回抽，避入橡皮塞内，禁止回抽，避免进入空气影响结果。免进入空气影响结果。将注射器轻轻旋转，使血液将注射器轻轻旋转，使血液与抗凝剂充分混合。与抗凝剂充分混合。动脉血气标本采集步骤动脉血气标本采集步骤 21 按压按压 压迫穿刺点，力度以摸不到动脉搏动为准，按压10分钟，如凝血功能差着应延续按压时间，除股动脉均有两个进针点（进皮肤点和进血管点），应两点同时按压。22 注意事项注意事项 1.严格执行三查七对严格执行三查七对,无菌技术，避免医源无菌技术，避免医源性感染，自身防护。性感染，自身防护。2.2.穿刺时避免负压抽吸血液，
9、取血液前后必穿刺时避免负压抽吸血液，取血液前后必须防止空气混入。须防止空气混入。3.3.压迫出血点时避免力度时间不足，对有凝压迫出血点时避免力度时间不足，对有凝血机制障碍或使用抗凝剂、溶栓治疗的病血机制障碍或使用抗凝剂、溶栓治疗的病人应延长压迫时间，直至确认无出血方可人应延长压迫时间，直至确认无出血方可松手离开。松手离开。23 注意事项注意事项 4.4.选择股动脉穿刺时，找准搏动点，避免误选择股动脉穿刺时，找准搏动点，避免误穿。损伤股神经。穿。损伤股神经。5.5.一次穿刺失败后切勿反复穿刺，避免形成一次穿刺失败后切勿反复穿刺，避免形成血肿。血肿。6.6.多次穿刺动脉血使血管产生硬结，弹性差，多
10、次穿刺动脉血使血管产生硬结，弹性差，且血液易淤滞、粘稠度高，给临床穿刺且血液易淤滞、粘稠度高，给临床穿刺操作带来一定难度，因此要选择性穿刺，操作带来一定难度，因此要选择性穿刺，且要熟练掌握穿刺技术，提高采血成功且要熟练掌握穿刺技术，提高采血成功率。率。24 注意事项注意事项 7 7、避免影响标本的因素、避免影响标本的因素 采血操作不当采血操作不当 气泡的影响气泡的影响 抗凝剂的影响抗凝剂的影响 标本溶血、凝血的影响标本溶血、凝血的影响 标本放置的时间标本放置的时间 患者体温的影响患者体温的影响 药物的影响药物的影响 25 26 27 28 29 30 31 32 动脉血气分析检查有哪些参数？3
11、3 动脉血气分析常用指标及正常值 血气指标 血气正常值 PH 7.357.45 PCO2 3545mmHg PO2 90100mmHg HCO3-2227mmol/L BE+3mmol/L Sao2 95100%34 pHpH 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要共同影响，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标。指标。正常值：正常值：动脉血动脉血pH 7.35pH 7.357.457.45，平均值，平均值7.407.40 静脉血静脉血pHpH较动脉血低较动脉血低0.030.030.050.05 pHpH7.35
12、7.35时为酸中毒时为酸中毒 pHpH7.457.45时为碱中毒时为碱中毒 二、常用的考核酸碱失衡的指标 35 PaOPaO2 2 血浆中物理溶解动脉血中的血浆中物理溶解动脉血中的O O2 2分子所产生的分子所产生的压力。是反映机体氧供情况的重要指标。它随年压力。是反映机体氧供情况的重要指标。它随年领增长而下降。正常值领增长而下降。正常值9090-100100mmHg 9060mmHg轻度缺氧 6040mmHg中度缺氧 4020mmHg重度缺氧 90mmHg 为低氧血症 60mmHg 呼吸衰竭 20mmHg 生命难以维持 36 PCOPCO2 2 血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的COCO2 2
13、分子所产生的压力称分子所产生的压力称PCOPCO2 2 ，是，是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 正常值正常值:动脉血动脉血353545mmHg 45mmHg 平均值平均值40 mmHg40 mmHg 静脉血较动脉血高静脉血较动脉血高5 57mmHg7mmHg 它它是判断呼吸性酸碱中毒的重要指标是判断呼吸性酸碱中毒的重要指标 PCO2PCO2值越高越酸，越低越碱。值越高越酸，越低越碱。PC02 35mmHg 45mmHg 45mmHg 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）37 HCOHCO3 3-即实际碳酸氢盐即实际碳酸氢盐(actual b
14、icarbonate,AB(actual bicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆的血浆HCO3HCO3-值。它是反映酸碱平衡代谢因素值。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标的指标 正常值正常值:222227 mmol27 mmolL L 它是判断代谢性酸碱中毒的重要指标。它是判断代谢性酸碱中毒的重要指标。HCO3HCO3-值越低越酸，越高越碱。值越低越酸，越高越碱。HCOHCO3 3-22mmol/L22mmol/L代谢性酸中毒代谢性酸中毒 HCOHCO3 3-27mmol/L27mmol/L代谢性碱中毒代谢性碱中毒 38 碱
15、剩余碱剩余(base excess(base excess，BE)BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量，它是它是表示血浆碱储量增加或减少的量，它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标。反映酸碱失衡代谢性因素的指标。正常范围正常范围3 mmol3 mmolL L 平均平均为为0 0 它是判断代谢性酸碱中毒的又一指标。它是判断代谢性酸碱中毒的又一指标。BEBE值越低越酸，越高越碱。值越低越酸，越高越碱。BEBE3BE3时代谢性碱中毒时代谢性碱中毒 39 血氧饱和度（血氧饱和度（SOSO2 2）是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。血
16、红蛋白能够结合的氧除得的百分率。动脉血氧饱和度以动脉血氧饱和度以SaO2SaO2表示表示 正常范围为正常范围为95959999。40 如何判断血气分析（总结）如何判断血气分析（总结）1看PH 如7.45为碱性，PH7.35-7.45为正常或机体代偿。2看PCO2它是代表呼吸性酸碱中毒的重要指标，PCO245为呼吸性酸中毒 3看HCO-和BE值，它是代表代谢性酸碱中毒的重要指标，HCO-22或BE27或BE3为代谢性碱中毒。41 慢性支气管炎 PH 7.32 PaCO2 72mmHg HCO3 25mmol/L BE-2.8mmol/L SO2 95%案例分析案例分析 42 案例分析案例分析 失血性休克 PH 7.30 PaCO2 37mmHg HCO315mmol/L BE-10mmol/L SO2 97%43 PH 7.46 PaCO2 29mmHg HCO3 25mmol/L BE3mmol/L SO2 98%案例分析案例分析 44 长期应用利尿剂的慢性阻塞性肺病病人长期应用利尿剂的慢性阻塞性肺病病人 pH:7.53pH:7.53；PCO2:72mmHgPCO2:72mmHg；BE