1、 神经病学(第 5 版)第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System 1.什么是脱髓鞘病 2.多发性硬化的诊断标准 3.同心圆硬化的临床及影像特点 4.播散性脑脊髓炎的临床特点 5.异染性脑白质营养不良的诊断要点 本章重点 髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜，它是由髓鞘形成细胞的细胞膜组成。中枢神经髓鞘形成细胞:少突胶质细胞 周围神经髓鞘形成细胞:施万细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用 髓鞘组成&生理功能 髓鞘的生理功能 脱髓鞘疾病(demyelinative diseases):一组脑&脊髓髓鞘破
2、坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现 神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性播散性 分布于CNS白质,沿小静脉周围炎症细胞浸润 神经细胞轴突&支持组织保持相对完整 病理 特点 脱髓鞘疾病概念 是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现。中枢神经系统脱髓鞘疾病包括遗传性和获得性。遗传性：异染性脑白质营养不良等 获得性：继发于其他疾病的脱髓鞘病和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病。脱髓鞘疾病概念 原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病这类疾病的主要病理特点：神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成较大病灶脱髓鞘病损分布于中枢
3、神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性及继发传导束变性。脱髓鞘疾病概念 Schilder病 坏死性出血性白质脑炎 轴突&髓鞘损害均严重,仍在本组讨论 神经脱髓鞘示意图 破坏的神经 髓鞘 神经纤维 损伤的髓鞘 神经细胞 正常的神经 神经脱髓鞘示意图 获得性脱髓鞘病 原发性 继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等)髓鞘形成 障碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良 免疫介导的 炎细胞浸润 中枢神经系统脱髓鞘病分类 第一节 多发性硬化 Mult
4、iple Sclerosis,MS 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万 MS主要临床特点 MS是以中枢神经系统(CNS)白质炎性脱髓鞘病变为特点的自身免疫病。主要累及脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。CNS白质散在分布的多数病灶 病程中缓解复发 症状和体征空间多发性和病程时间多发性 概念 流行病学:MS与儿童期病毒感染有关,如嗜神经 病毒(麻疹病毒),但MS脑组织未分离出病毒 迄今不明,MS可能是T细胞介导的自身免疫病 目前资料支持MS是自身免疫性疾病。MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对自身髓鞘抗原的免疫反应所致，如针对自身髓鞘碱性蛋白（
5、MBP）产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质脱髓鞘。1.病毒感染&自身免疫 病因&发病机制 感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白或少突胶质细胞 存在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MBP等髓组分多肽氨基酸 序列相同或极相近 推测病毒感染后T细胞激活生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应脱髓鞘病变 2.分子模拟学说 病因&发病机制 MS发病机制病毒感染因素病毒感染因素巨噬细胞T细胞细胞T T细胞受体细胞受体血管内皮细胞内皮细胞BBB细胞因子细胞因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子干扰素干扰素T T-细胞返回血流细胞返回血流巨噬细胞干扰素干扰素细胞毒素细胞毒素肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子T-细胞扩增细胞扩增&激活激活抗
6、原提抗原提呈细胞呈细胞B细胞细胞细胞因子细胞因子抗体抗体神经元神经元神经纤维神经纤维鞘髓鞘髓MBP破损的细胞膜破损的细胞膜补体激活补体激活复合物复合物脱髓鞘脱髓鞘裸露神经纤维裸露神经纤维细胞渗出细胞渗出MS发病机制 自身免疫与MS的脱髓鞘过程 MS有明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍 MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,决定MS发病风险 3.遗传因素 病因&发病机制 MS发病率随纬度增高而呈增加趋势 MS在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关 4.环境因素 病因&发病机制 发病率:北欧北美澳洲温带约100:10
7、万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万 中国预测为2:10万,面对较大的人口基数,MS仍是严峻问题 MS与6号染色体HLA-DR位点相关 表达最强的是HLA-DR2 MS流行病学受人种遗传影响 爱斯基摩人西伯利亚雅库特人非洲班图人 吉普赛人不罹患MS 流行病学 脑&脊髓冠状切面:粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶,直径120mm,半卵圆中 心&脑室周围,侧脑室前角 最多见 早期:缺乏炎性细胞反应,病灶色淡边界不清,称影斑 (shadow plaque)我国急性病例多见软化坏 死灶,呈海绵状空洞,与欧 美典型硬化斑不同 大脑白质脊髓脑干 小脑视神经&视交叉 病理 镜下局灶性散在髓鞘脱失,伴淋
8、巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好 髓鞘脱失 胶质细胞增生 淋巴细胞套 病理 临床特点 MS急性亚急性&慢性起病 我国急性亚急性较多 MS临床表现复杂 临床表现 1.年龄和性别：起病年龄多在2040岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比1:2。2.起病形式：以亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例。3.临床特征：绝大多数患者在临床上表现为空间和时间多发性。空间多发性是指病变部位多发，时间多发性是指缓解-复发的病程。少数病例在整个病程中呈现单病灶征象。单相病程多见于以脊髓征象起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见的病势凶险的急性多发性硬化。临床表现 1个肢体无
9、力麻木刺痛感 单眼突发视力丧失视物模糊&复视,平衡障碍 膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失 持续数d数w消失,缓解期数mon数y 4.临床症状和体征 临床表现 患者的临床症状和体征多种多样：（1）肢体无力（2）感觉异常（3）眼部症状（4）共济失调（5）发作性症状（6）精神症状（7）其他症状 MS临床特点 要点提示 MS患者的体征多于症状,患者主诉一侧下肢 无力走路不稳&麻木感,检查时却可能发现双侧锥束征或 Babinski征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶,是高度提示MS的两个体征 2.复发 感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病
10、情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多,多次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重 临床表现(3)眼震多水平或水平+旋转,复视约占1/3 病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构(PPRF)一个半综合征 少见:中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕 构音障碍吞咽困难 3.常见的症状体征 临床表现(1)常见不对称痉挛性轻截瘫,下肢无力&沉重感(2)视力障碍自一侧,再侵犯另侧;或两眼先后受累 发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复 3.常见的症状体征 临床表现(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言),仅见于部分晚期患者 (4)半数患者感觉障碍
11、,包括深感觉障碍&Romberg征(6)神经电生理证实,MS可合并周围N损害,如PN 多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分)(7)可出现欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等 3.常见的症状体征 临床表现 失语症 偏盲 锥体外系运动障碍 严重肌萎缩&肌束颤动 MS极罕见的症状,可作为除外标准 Lhermitte征 颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓受累征象)年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀疑 4.MS发作性症状 球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现 常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共
12、济失调等,但极少以首发症状出现 临床表现 不对称性痉挛性轻截瘫 视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累 眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹 眼球震颤 感觉障碍:不对称性或杂乱性 束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛 共济失调 Charcot三联征 临床表现 MS特征性症状&体征(8点)表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型 病程分型病程分型 临床表现临床表现 复发复发-缓解缓解(R-R)型型MS 临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定 继发进展继发进展(SP)型型MS R-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80
13、%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发 原发进展型MS 约占10%,起病年龄偏大(4060岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少 进展复发型MS 临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发 良性型MS 约占10%,病程呈现自发缓解 临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关 临床表现(1)CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)&正常(一般50106/L 此值应考虑其他疾病而非MS 约40%MS病例CSF-Pr轻度增高 可为MS临床
14、诊断提供重要证据 为其他方法无法取代 1.脑脊液(CSF)检查 辅助检查(2)IgG鞘内合成检测 MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成 CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指数0.7提示鞘内合成,约70%MS患者(+)CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数相似 1.脑脊液(CSF)检查 辅助检查 CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术 OB阳性率达95%。应同时检测CSF和血清。(2)IgG鞘内合成检测 CSF-OB并非MS特
15、有 Lyme 病神经梅毒SSPEHIV感染&多种结缔组 织病CSF也可检出 1.脑脊液(CSF)检查 辅助检查 同时检测CSF&S CSF-OB(+),S-OB()才支持MS诊断(2)IgG鞘内合成检测 1.脑脊液(CSF)检查 辅助检查 视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)50%90%的MS患者可有一&多项异常 MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长,波幅降低 2.诱发电位 辅助检查 大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体,或为融合斑 可有强化 3.MRI检查 图10-1 MS患者MRI显
16、示脑 室周围白质多发斑块并强化 辅助检查 图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化 3.MRI检查 辅助检查 T2 DWI FLAIR FLAIR FLAIR FLAIR MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶 辅助检查 3.MRI检查 目前国内尚无MS诊断标准 Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:1.诊断 诊断&鉴别诊断 确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶 表10-2 Poser(1983)的MS诊断标准 诊断分类诊断分类 诊断标准诊断标准(符合其中符合其中1条条)1临床确诊MS(clinical definite MS,CDMS)病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据 2实验室检查支持确诊MS(laboratory-supported definite MS,LSDMS)病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSF OB/IgG 病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSF OB/IgG 病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证