1、动脉粥样硬化的形成、危害及干预动脉粥样硬化的形成、危害及干预 成都市第三人民医院神经内科成都市第三人民医院神经内科 肖兵肖兵 动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因 Chronic diseases are not on the agenda.lancet 2005;366:1512-14 癌症癌症 21%21%心脑血管疾病心脑血管疾病50%50%糖尿病糖尿病 3%3%疟疾疟疾 2%2%慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病 11%11%结核病结核病 8%8%中国每年有中国每年有300万人死于万人死于CVD（占总死亡的（占总死亡的45%）缺血性卒中缺血性卒中/TIA 心绞痛
2、心绞痛 心肌梗死心肌梗死 心源性猝死心源性猝死 外周动脉疾病外周动脉疾病 动脉粥样硬化累及全身，危害巨大动脉粥样硬化累及全身，危害巨大 2006年中国慢性病报告年中国慢性病报告 脑血管疾病死亡人数：脑血管疾病死亡人数：1,394,971 冠状动脉疾病死亡人数：冠状动脉疾病死亡人数：514,749 CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339 中国慢性病报告（2006）数据来源：1991-2000 年全国疾病监测系统资料 动脉粥样硬化：伴随一生的风险动脉粥样硬化：伴随一生的风险 Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82
3、(suppl 10A):23S-27S.1010岁开始岁开始 3030岁开始岁开始 4040岁开始岁开始 脂质沉积为主脂质沉积为主 平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原 血栓出血血栓出血 5050岁开始岁开始 LDLLDL-C C 斑块斑块 CVCV事件事件 斑块破裂，血栓形成，引发事件斑块破裂，血栓形成，引发事件 从易损斑块到稳定斑块从易损斑块到稳定斑块 Libby,P.Nature Medicine 1:17-18,1995 正常动脉正常动脉 易损斑块易损斑块 稳定斑块稳定斑块 内膜 中膜 外膜 纤维帽 脂核 淋巴细胞 巨噬细胞 管腔 纤维帽薄 脂核大 炎症细胞多 平滑肌细胞少 纤维帽厚 脂核
4、较小 炎症细胞少 细胞外机制多 血管紧张素II 胰岛素抵抗？氧化应激？血压 斑块“稳定化”的途径 全面深入认识心血管危险因素和血管疾病全面深入认识心血管危险因素和血管疾病 心血管心血管 疾病疾病 Mason RP and Jacob RF Ross.N Engl J Med.1999;340:115-126.氧化应激氧化应激&炎症炎症 内皮功能失调内皮功能失调 Ross.N Engl J Med.1999;340:115-126 内皮通透性 白细胞进入 内皮粘附功能 白细胞粘附 巨噬细胞聚集 脂核形成 纤维帽形成 血脂与动脉粥样硬化血脂与动脉粥样硬化 早在早在1919世纪，世纪，Nicolai
5、 AnitschkowNicolai Anitschkow对动脉对动脉粥样硬化进行了深入探索粥样硬化进行了深入探索 确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞类型确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞类型 平滑肌细胞平滑肌细胞 巨噬细胞巨噬细胞 淋巴细胞淋巴细胞 提出提出“无胆固醇无动脉粥样硬化无胆固醇无动脉粥样硬化”Anitschkow NN,Chatalov S(1913).ber experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung fr die Entstehung einiger pathologischer Prozesse.Zentralbl
6、 Allg Pathol 24:1-9.Anitschkow NN(1913).ber die Vernderungen der Kaninchenaorta bei experimenteller Cholesterinsteatose.Beitr Pathol Anat 56:379-404.Nicolai Anitschkow(1885 1964)血脂异常引起动脉粥样硬化的机制血脂异常引起动脉粥样硬化的机制 LDLLDL-C C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因样硬化的病因 干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的
7、措施措施 CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞单核细胞 LDL-C 黏附分子黏附分子 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞 氧化的氧化的 LDL-C 斑块破裂斑块破裂 平滑肌细胞平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定斑块不稳定 和血栓形成和血栓形成 氧化氧化 炎症炎症 内皮功能受损内皮功能受损 LDLLDL-C C：动脉粥样硬化的启动因子：动脉粥样硬化的启动因子 动脉粥样硬化性疾病是系统性、动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病进展
8、性疾病 LDL-C进入内皮下进入内皮下 影响内皮功能的因素：影响内皮功能的因素：高血压；高血压；吸烟；吸烟；高血糖高血糖 危险因素越多，内皮功危险因素越多，内皮功能损伤越重，能损伤越重，LDL-C越越易进入内皮下易进入内皮下 LDL-C 内皮内皮 氧化应激氧化应激 斑块不稳定斑块不稳定 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 单核细胞单核细胞迁移迁移 内皮粘附内皮粘附 化学趋化因子化学趋化因子 自由基生成自由基生成 Adapted from Walter MF,Mason RP.JACC 44:1996;2004 氧化的氧化的LDL 正常正常LDL LDL氧化导致斑块不稳定氧化导致斑块不稳定 LDLLDL致
9、动脉粥样硬化致动脉粥样硬化 HDLHDL抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化 黏附分子黏附分子 内膜内膜 血管腔血管腔 内皮细胞内皮细胞 LDL LDL MCP-1 巨噬细胞巨噬细胞 细胞因子细胞因子 泡沫细胞泡沫细胞 被修饰的被修饰的 LDL HDL抑制抑制LDL的氧化的氧化 HDL抑制黏附抑制黏附因子的表达因子的表达 HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运 单核细胞单核细胞 HDLHDL主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用 “好好”“”“坏坏”HDLHDL，扮演角色截然，扮演角色截然不同不同 “好”“好”HDL：正常的、抗炎症正常的、抗炎症HDL-C 对胆固醇逆转
10、运有作用对胆固醇逆转运有作用 控制控制MCP-1水平水平 apoA-1协助协助HDL-C进行胆进行胆固醇逆转运、抗炎、抗氧固醇逆转运、抗炎、抗氧化化 减少氧化性脂质的产生减少氧化性脂质的产生 CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705“坏”“坏”HDL：受损的、促炎症受损的、促炎症HDL-C 胆固醇逆转运能力减弱胆固醇逆转运能力减弱 apoA-1含量减少，影响含量减少，影响HDL-C的胆固醇逆转运、的胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化作用抗炎、抗氧化作用 促进促进MCP-1和粘附分子生成和粘附分子生成 TorcetrapibTorcetrap
11、ib的研究对现实的意义的研究对现实的意义 低低HDLHDL-C C可能是可能是CHDCHD的预测因子，但的预测因子，但HDLHDL-C C升高不一定能降低升高不一定能降低CHDCHD的危险性的危险性 发展以发展以HDLHDL为目标的治疗方法时，应更多为目标的治疗方法时，应更多关注关注HDLHDL的功能，而不单纯是的功能，而不单纯是HDLHDL-C C水平水平 HDLHDL的的“质质”比比HDLHDL的的“量量”更重要更重要 CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705 他汀的作用途径他汀的作用途径 Reduction in chylom
12、icron and VLDL remnants,IDL,LDL-C Restore endothelial function Maintain SMC function Anti-inflammatory effects Decreased thrombosis 管腔管腔 他汀他汀 降低降低LDL-C 脂核脂核 巨噬细胞巨噬细胞 平滑肌平滑肌 细胞细胞 降低降低 乳糜微粒、乳糜微粒、VLDL 残基、残基、IDL、LDL-C 修复内皮功能修复内皮功能 维持平滑肌细胞功能维持平滑肌细胞功能 抗炎抗炎 减少血栓形成减少血栓形成 他汀的多效性他汀的多效性 他汀通过下列机制稳定斑块他汀通过下列机制稳定斑
13、块:改变斑块成分和稳定性改变斑块成分和稳定性 调节内皮功能和一氧化氮合酶活性调节内皮功能和一氧化氮合酶活性 抗炎抗炎 抗凝抗凝 抗氧化抗氧化 大量临床证据证明他汀降低心血管大量临床证据证明他汀降低心血管事件与降事件与降LDL-C以外的作用有关以外的作用有关 PROVE-IT：更积极地降脂治疗和降脂外（多效性）获益：更积极地降脂治疗和降脂外（多效性）获益 降脂治疗新进展降脂治疗新进展 早期获益早期获益!更大幅度降低更大幅度降低LDL-C 血管保护作用的血管保护作用的获益获益 我国高胆固醇血症防治现状我国高胆固醇血症防治现状 8.88.87.57.51.91.91.51.50 0252550507
14、575100100 中国人群血胆固醇水平的知晓率中国人群血胆固醇水平的知晓率 (35-74 岁年龄组岁年龄组)Circulation J He,DF Gu et al 2004 110:405-411 知晓率(TC 200mg/dl)知晓率(TC 240mg/dl)(%)18.118.1141411.311.39.59.50 0252550507575100100 中国高胆固醇人群的治疗率和控制率中国高胆固醇人群的治疗率和控制率 (35-74 岁年龄组岁年龄组 TC=240)Circulation J He,DF Gu et al 2004 110:405-411 治疗率 控制率 治疗率 控制
15、率 (%)男性 女性 胆固醇教育存在的问题医胆固醇教育存在的问题医 师师 调调 查查 12.9%不了解冠心病不了解冠心病LDL-C目标值目标值 43.3%不了解血脂筛查对象不了解血脂筛查对象 32.4%不清楚调脂治疗的首要目标不清楚调脂治疗的首要目标 26.4%仅依据化验单参考值范围判断血脂异常仅依据化验单参考值范围判断血脂异常 20.5%认为血脂达标后即可减量或停药认为血脂达标后即可减量或停药 42.2%不进行疗效监测不进行疗效监测(2004年中国胆固醇教育计划，5000余名各级医师血脂 异常规范化治疗调查资料)新形势下，如何开展中国胆固醇教育？新形势下，如何开展中国胆固醇教育？探索中国胆固
16、醇教育探索中国胆固醇教育 卫生部卫生部“十年百项十年百项”冠心病血脂干预技术推广冠心病血脂干预技术推广 中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）实施）实施 项目于项目于20032003年申办，年申办，20032003年年9 9月获得批准，月获得批准，20042004年年4 4月正式启动月正式启动 项目目标项目目标 影响医师的临床实践，提高三率（知晓率、治影响医师的临床实践，提高三率（知晓率、治疗率、达标率），最终降低冠心病的发病率和死亡率疗率、达标率），最终降低冠心病的发病率和死亡率 成都市第三人民医院成都市第三人民医院 神经内科神经内科 脑血管嵌合病房脑血管嵌合病房 电话：电话：61318716