1、冠心病PCI术后康复策略 目录 定定义义&概概念念 适用适用对对象象 必要性必要性&目目标标 主要措施主要措施 心脏康复心脏康复 （Cardiac Rehabilitation，CR）美国心研所 涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预的综合长期程序，减少再梗和猝死的风险稳定或逆转动脉硬化过程和改善病改善病人的心理和职业状态。人的心理和职业状态。WHO 使冠心病患者恢复到适当的体力、精力和社会适应能力，使其通过自己的努力，尽可能地恢复恢复正常生活。正常生活。现代CR 经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新重新获得正常或接近正获得正常或接近正常活动状
2、态常活动状态的综合方案。适用人群 近期发生的近期发生的MI或或ACS 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 PCI or CABG 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 心脏手术（瓣膜手术、心脏移植）心脏手术（瓣膜手术、心脏移植）心脏心脏 康复康复 装了支架再联合用药就一劳永逸了？NO！PCI术无法逆转及减缓冠状动脉粥样硬化的进程，也不能消除其危险因素，术后再狭窄率仍然很高。多数患者存在的术后运动耐量下降、心理问题（焦虑抑郁等）、生活质量&社会适应能力差等问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。大量研究表明，PCI术后康复治疗可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管
3、重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量。必要性必要性 心脏康复显著改善心绞痛及运动耐量心脏康复显著改善心绞痛及运动耐量 1 因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%前瞻性观察性研究，入选前瞻性观察性研究，入选36723672例成例成功进行支架置入患者，患者分为运功进行支架置入患者，患者分为运动训练组动训练组(n=1592)(n=1592)和对照组和对照组(n=2080)(n=2080)，评估运动训练对支架内，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响。恶化入院的影响。Yoshimitsu S
4、oga,et al.Circ J.2011;75(10):2379-86 39%P0.0001 N=1312N=1312，经过介入或搭桥手术的冠，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，心病患者，370370例伴糖尿病，例伴糖尿病，942942例例不伴糖尿病。参加不伴糖尿病。参加3636期心脏康复训期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效非糖尿病患者的疗效差异差异。Clair MS,et al.Clin Cardiol.2014;37(4):233-8 心脏康复改善心脏康复改善PCIPCI术后支架管腔丢失术后支架管腔丢失 2 39%P0.0001 本研
5、究为随机对照临床试验，本研究为随机对照临床试验，7878名急性名急性心心梗梗PCIPCI患者，随机分入患者，随机分入9 9个月运动康复和无康复对个月运动康复和无康复对照组，观察支架官腔丢失情况。照组，观察支架官腔丢失情况。H.Y.Lee,et al/International Journal of Cardiology 167(2013)2617-2622 心脏康复显著改善患者预后心脏康复显著改善患者预后 3 Mayo Clinic:2395Mayo Clinic:2395名名PCIPCI患者，患者，40%40%参与参与CRCR。39%P0.0001-10年总死亡率年总死亡率45%-10年心血
6、管年心血管病病死亡率死亡率31%-10年死亡年死亡或或心肌梗死心肌梗死27%Goel K,Circulation 2011;123:2344-2352 减少身心方面的不良减少身心方面的不良影响影响 降低猝死及再梗死降低猝死及再梗死风险风险 改善心脏改善心脏症状症状 目标目标 改善心理改善心理/社会社会/职业职业状态状态 回归社会回归社会 回归职场回归职场 回归家庭回归家庭 运动处方 心理处方 营养处方 戒烟处方 五大处方五大处方 +体外震波体外震波 药物处方 中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275 运动降低心血管病的危险因素运动降低心血管病的危险因素
7、 调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯甘油三酯；降低血压降低血压（10-20mmHg）；）；体重体重；改善高血糖及糖耐量异常；改善高血糖及糖耐量异常；改善血液高凝状态改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活血液纤溶蛋白活性性、血小板粘滞、血小板粘滞)；缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑。缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑。运动对心脏的影响运动对心脏的影响 抑制冠状动脉狭窄病变进展；抑制冠状动脉狭窄病变进展；改善心肌灌注；改善心肌灌注；改善冠状动脉血管内皮依赖和非依赖改善冠状动脉血管内皮依赖和非依赖性舒张功能；性舒张功能；抑制左心室重构；抑制左心室
8、重构；改善左心室收缩功能及扩张功能；改善左心室收缩功能及扩张功能；改善心肌代谢；改善心肌代谢；提高缺血阈值，减少心绞痛发作，减提高缺血阈值，减少心绞痛发作，减轻心力衰竭症状。轻心力衰竭症状。核心内容：个体化核心内容：个体化运动运动 中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.入院接受入院接受药物及药物及PCIPCI或手或手术治疗术治疗 冠心病的冠心病的症状和体症状和体征征 运运动动试试验验 危危险险分分层层 低危者可在低危者可在无监护条件无监护条件下进行。中、下进行。中、高危者要延高危者要延迟运动或在迟运动或在医生的监护医生的监护下进行康复下进行康复
9、 运动康复计划常规分为三期：运动康复计划常规分为三期：I I 期期 (住院期康复，急性期住院期康复，急性期)期期 (出院早期门诊康复，稳定期出院早期门诊康复，稳定期)期期 (院外长期康复，维持期院外长期康复，维持期)I I 期期康康复复 期期康康复复 期期康康复复 中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.康康复复评评估估 康复评估内容及方法康复评估内容及方法 所有患者在实施运动所有患者在实施运动康复前都应进行一般康复前都应进行一般功能评估、运动风险功能评估、运动风险评估、运动耐量评估、评估、运动耐量评估、心理心理评估，并评估，并对每位对每位患者进
10、行危险患者进行危险分层。分层。康康复复评评估估内内容容及及方方法法 病情早期评估病情早期评估 目前疾病：目前疾病：急性心肌梗死后 CABG后 心力衰竭急性期 不稳定性心绞痛 起搏器术/ICD后 其他 目前症状：目前症状：典型或不典型心绞痛 呼吸困难/气短 眩晕 血压/血糖是达标 其他 无 既往史：既往史：高血压 糖尿病 COPD 其他：骨关节受限 目前用药情况：目前用药情况：抗血小板 ACEI/ARB-受体阻滞剂 他汀类 硝酸酯类 其他 治疗效果治疗效果：有效 无效 PCIPCI术后运动康复危险分层术后运动康复危险分层 项目 低危 中危 高危 运动或恢复期症状及心电图改变 运动或恢复期无心绞痛
11、症状或心电图缺血改变 中度运动(5.0 6.9 METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变 低水平运动(5.0 METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变 心律失常 无休息或运动引起的复杂心律失常 休息或运动时未出现复杂室性心律失常 休息或运动时出现复杂室性心律失常 再血管化后并发症 AMI溶栓血管再通或CABG后血管再通且无合并症 AMI、PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭 AMI、PCI 或CABG后合并心源性休克或心力衰竭 心理障碍 无心理障碍（焦虑、抑郁等）无严重心理障碍（焦虑、抑郁等）严重心理障碍 左室射血分数 功能储备（METs）50 200mmHg和/或舒张
12、压110mmHg）快速性心律失常或缓慢性心律失常 肥厚型心脏病或其他流出道梗阻性心脏病 精神或体力障碍而不能进行运动试验 高度房室传导阻滞！严格掌握禁忌症！严格掌握禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 CPET的安全性保障！密切注意运动注意事项！密切注意运动注意事项 医务人员咨询与指导下医务人员咨询与指导下进行进行，必要必要时时监护监护 备急救药品，抢救设备备急救药品，抢救设备 运动中足以注意观察病人血压、脉搏、呼吸（多询问，多观察）避免病人过度训练 运动前行危险分层 理解个人的限制 小量开始，逐渐增量（循序渐进）（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动 只在感觉良好时运动 定期检查和修正运动处方
13、，避免过度训练 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、劲或者小颔）无力、气短、骨警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、劲或者小颔）无力、气短、骨关节关节不适等一旦不适等一旦出现，停止运动，及时就医出现，停止运动，及时就医 第一步第一步 第二步第二步 运动训练。有氧训练是基础，抗阻训 练、柔韧性训练等是补充。准备活动，即热身运动。多采用低水平的有氧运动，持续510min，目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。期康复期康复 第三步第三步 放松运动，时间510min。训练总时间训练总时间3060 min，频率，频率35次次/周，至少周，至少3次次
14、/周。周。有氧训练：根据患者心肺运动能力评估结果，制定和执行相应的有氧运动处方。常用的确定运动强度的方法如下：期康复期康复 个体化高强度功率自行车运动法：个体化高强度功率自行车运动法：以高于本人CPET气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值(AT)时自行车功率强度制定运动处方。如若选择功率低于AT，虽然安全性得以提高，但康复治疗效果却显著降低。心率、血压及血氧饱和度监测仅为确保安全。心率储备法：心率储备法：最常用于正常人靶心率=(最大心率一静息心率)靶强度+静息心率。目标心率法：目标心率法：在静息心率基础上增加2030次/min，相对比较粗略。自我感知劳累程度分级法：自我感知劳累程度分级法：多
15、采用Borg评分，建议运动1016 min。柔韧性训练：以肩部、腰部和腿部为主，柔韧性训练：以肩部、腰部和腿部为主，以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活动范围。方法为每部位拉伸时间动范围。方法为每部位拉伸时间6 615s15s，逐渐增至逐渐增至303090s90s，期间正常呼吸。强度为，期间正常呼吸。强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复复3 35 5次，总时间次，总时间10 min10 min左右，左右，3 3-5 5次次/周，周，可适当融入部分协调及平衡训练动作可适当融入部分协调及平衡训练动作。抗阻训练：每次训练
16、抗阻训练：每次训练8 81010组肌群，躯组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，应注意体上部和下部肌群可交替训练，应注意训练前必须有训练前必须有5 510min10min的有氧运动热身的有氧运动热身或单纯的抗阻训练热身运动，切记运动或单纯的抗阻训练热身运动，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免憋气，避免ValsalvaValsalva动作。动作。期康复期康复 期康复期康复 注：50功率，实际最大功率与实际无氧阈值功率的中位数，即=(测得最大功率一功率递增速率0.75)+(测得无氧阈值功率一功率递增速率075)2，也就是=(测得最大功率+测得无氧阈值功率)2一功率递增速率0.75。期康复期康复 在第二阶段康复运动的基础上进一步逐渐增加运动强度，目的是改善心功能，为走向工作岗位回归社会做好准备，运动方式为步行或骑自行车，逐步提高速度和距离，增加运动强度和时间，运动强度为3METs-6METs。康复运动的主要形式为步行，亦可采取相当运动强度的其他训练形式，如爬楼梯、骑自行车等，可配合太极拳、跳舞、体操等运动，均为非监测下的康复训练：速度由慢逐