1、1 剖宫产术后妊娠剖宫产术后妊娠 -临床病例分析临床病例分析 暨南大学附属第一医院妇产科暨南大学附属第一医院妇产科 肖小敏肖小敏 案例案例1 1 3232岁，岁，G3P2G3P2，二次剖宫产史，末次剖宫产于，二次剖宫产史，末次剖宫产于1414个月前，现停经个月前，现停经4242天来门诊咨询，希望保留此天来门诊咨询，希望保留此胎儿胎儿 请问请问 1.1.你作为该患者的接诊医生该如何判断你作为该患者的接诊医生该如何判断？既往妊娠及分娩情况既往妊娠及分娩情况 本次妊娠情况本次妊娠情况 2.2.如果继续妊娠该如何监护如果继续妊娠该如何监护？3.3.该患者分娩方式的选择该患者分娩方式的选择？2 案例案例
2、2 2 2424岁，岁，G2P1G2P1，剖宫产后，剖宫产后4 4个月，现停经个月，现停经4242天、天、自测尿妊娠试验阳性，来门诊就诊，非常希望自测尿妊娠试验阳性，来门诊就诊，非常希望要第二个孩子要第二个孩子 请问请问 1.1.你作为该患者的接诊医生该如何判断你作为该患者的接诊医生该如何判断？既往妊娠情况既往妊娠情况 臀位臀位 本次妊娠：孕囊着床部位本次妊娠：孕囊着床部位近峡部前壁近峡部前壁 2.2.孕孕1212周时周时2121三体筛查三体筛查胎盘附着在子宫下段前胎盘附着在子宫下段前壁，未见明显植入壁，未见明显植入 3.3.孕孕1616周患者要求引产入院周患者要求引产入院 3 瘢痕子宫孕中期
3、引产瘢痕子宫孕中期引产 1.1.促进宫颈软化、成熟：是降低瘢痕子宫妊娠引产促进宫颈软化、成熟：是降低瘢痕子宫妊娠引产过程子宫破裂风险的关键过程子宫破裂风险的关键 药物促宫颈成熟药物促宫颈成熟米非司酮等米非司酮等 宫颈球囊扩张宫颈球囊扩张 *2.2.药物引产：药物引产：米非司酮配伍前列腺素，妊娠米非司酮配伍前列腺素，妊娠1212-1414周周 利凡诺羊膜腔内注射引产利凡诺羊膜腔内注射引产 注意：瘢痕子宫注意：瘢痕子宫2 2年年 -相对禁忌相对禁忌 3.3.水囊引产术（争议）：水囊引产术（争议）：20042004年年中华妇产科学中华妇产科学将瘢痕子宫引产列为水囊引产方法禁忌将瘢痕子宫引产列为水囊引
4、产方法禁忌 4 5 瘢痕妊娠瘢痕妊娠孕中期孕中期处理处理 1.1.降低子宫及胎盘血液循环降低子宫及胎盘血液循环 介入栓塞双侧髂内动脉或子宫动脉介入栓塞双侧髂内动脉或子宫动脉 超声引导下胎儿心脏注射超声引导下胎儿心脏注射KClKCl致死胎儿致死胎儿 2.2.密切监测子宫胎盘血循环以及子宫收缩情况密切监测子宫胎盘血循环以及子宫收缩情况 3.3.在血循环明显减少后处理胎儿在血循环明显减少后处理胎儿 剖宫取胎剖宫取胎开腹后先将子宫下段用开腹后先将子宫下段用止血带止血带结扎结扎 宫颈水囊引产宫颈水囊引产子宫破裂风险极高子宫破裂风险极高 4.4.子宫切除术子宫切除术:适用于出血迅猛或病情严重者适用于出血迅
5、猛或病情严重者,失血失血性休克需抢救患者生命情况性休克需抢救患者生命情况 产后出血的“三级”抢救流程产后出血的“三级”抢救流程 利凡诺羊膜腔注射利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术预防性子宫动脉栓塞术 -瘢痕子宫瘢痕子宫+完全性胎盘前置状态中孕引产讨完全性胎盘前置状态中孕引产讨 患者患者3232例例,孕周孕周18182222周周,A,A、B B两组各两组各1616例例 A A组利凡诺羊膜腔注射组利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术预防性子宫动脉栓塞术 B B组单纯利凡诺羊膜腔注射引产组单纯利凡诺羊膜腔注射引产 引产成功率：引产成功率：A A组组93.7593.75BB组组43.7543.7
6、5,P0.05,P0.05 失血量、剖宫取胎率、胎盘粘连率失血量、剖宫取胎率、胎盘粘连率:A:A组组B B组组 结论结论:利凡诺羊膜腔注射利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术预防性子宫动脉栓塞术具有引产成功率高、剖宫取胎率低、失血量少具有引产成功率高、剖宫取胎率低、失血量少 7 实用妇产科杂志，实用妇产科杂志，20132013，2929（5 5）8 小结小结 1.1.孕前评估：术后妊娠时机及风险评估孕前评估：术后妊娠时机及风险评估 2.2.早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠 瘢痕妊娠瘢痕妊娠 3.3.中晚期妊娠的管理：中晚期妊娠的管理：胎盘部位胎盘部位 瘢痕愈合
7、状况瘢痕愈合状况 中孕引产中孕引产 4.4.分娩期处理分娩期处理 分娩方式的选择分娩方式的选择 产后出血的处理原则（三级流程、阶梯止血）产后出血的处理原则（三级流程、阶梯止血）多谢聆听多谢聆听 9 10 术后妊娠时机及风险评估术后妊娠时机及风险评估 1.1.既往妊娠及分娩情况既往妊娠及分娩情况 前次剖宫产时间前次剖宫产时间 *既往剖宫产指征及术后恢复既往剖宫产指征及术后恢复 *剖宫产次数与子宫破裂剖宫产次数与子宫破裂 *2.2.本次妊娠情况本次妊娠情况 孕囊着床部位孕囊着床部位-排除瘢痕妊娠排除瘢痕妊娠 子宫下段瘢痕愈合情况评估子宫下段瘢痕愈合情况评估 *11 瘢痕愈合与时间瘢痕愈合与时间 子
8、宫切口的愈合分子宫切口的愈合分3 3个阶段个阶段 1.1.纤维瘢痕修复（纤维瘢痕修复（术后半年内术后半年内）：瘢痕为纤维结缔组）：瘢痕为纤维结缔组织织,平滑肌纤维平滑肌纤维 2.2.瘢痕成熟（瘢痕成熟（术后半年术后半年-1 1年年）：子宫切口有嫩肉芽组）：子宫切口有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织织和普遍增长的纤维组织,平滑肌细胞间有广泛的平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织嫩结缔组织,含大量成纤维细胞、淋巴细胞含大量成纤维细胞、淋巴细胞 3.3.瘢痕肌化（瘢痕肌化（术后术后2 2-3 3年年）：子宫瘢痕肌肉化的程度）：子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态达最佳状态 此后，此后，瘢痕肌肉化程度逐渐变差瘢痕肌
9、肉化程度逐渐变差,瘢痕肌肉组织失瘢痕肌肉组织失去弹性，剖宫产后去弹性，剖宫产后1010年以上者子宫破裂风险增大年以上者子宫破裂风险增大 不同分娩间隔平滑肌体密度比较不同分娩间隔平滑肌体密度比较 吴彩林，暨南大学硕士学位论文，吴彩林，暨南大学硕士学位论文，20132013 前次剖宫产时限与平滑肌密度前次剖宫产时限与平滑肌密度 前次剖宫产时限与细胞凋亡前次剖宫产时限与细胞凋亡 吴彩林，暨南大学硕士学位论文，吴彩林，暨南大学硕士学位论文，20132013 14 术后妊娠时间与子宫破裂术后妊娠时间与子宫破裂 20072007年年StamilioStamilio等：等：剖宫产术后剖宫产术后6 6、121
10、2、1818、6060个月妊娠为分界点个月妊娠为分界点 术后妊娠时间术后妊娠时间66个月组与个月组与1818-5959个月相比较个月相比较,再再次妊娠时子宫破裂风险增加次妊娠时子宫破裂风险增加3 3倍倍 妊娠间隔妊娠间隔6 6-1818个月并不明显增加子宫破裂风险个月并不明显增加子宫破裂风险 Bujold(2002Bujold(2002年年)，术后，术后1 1、2 2、3 3年分娩为界点年分娩为界点 22年：阴道试产发生子宫破裂风险增加年：阴道试产发生子宫破裂风险增加2 2-3 3倍倍 EspositoEsposito等：分娩间隔时间等：分娩间隔时间151818个月个月 1818个月风险个月风
11、险3 3倍倍 SOGC:SOGC:距前次剖宫产距前次剖宫产1818-2424个月内进行个月内进行TOLTOL的产妇子的产妇子宫破裂的风险增高宫破裂的风险增高 15 前次剖宫产情况与子宫破裂前次剖宫产情况与子宫破裂 1.1.子宫切口类型子宫切口类型:古典切口或古典切口或T T 形切口形切口-子宫破裂率为子宫破裂率为4%4%-9%9%子宫下段纵切口子宫下段纵切口-1%1%-7%7%子宫下段横切口子宫下段横切口-0.2%0.2%-0.9%0.9%2.2.子宫切口缝合方式：双层缝合可能优于单层缝合子宫切口缝合方式：双层缝合可能优于单层缝合 3.3.前次剖宫产孕周：前次剖宫产孕周：未足月未足月-再次妊娠
12、子宫破裂风险增加再次妊娠子宫破裂风险增加1.61.6倍倍 可能与下段形成不良、感染（早产）有关可能与下段形成不良、感染（早产）有关 4.4.全身营养状况、前次手术是否有感染全身营养状况、前次手术是否有感染 16 剖宫产次数子宫破裂剖宫产次数子宫破裂 1.Macones(2005)：20175例例(1次）次）vs 3970（2次）次）试产成功率：试产成功率：75.5%vs 74.6%并发症风险较高，并发症风险较高，OR 2.26 2.Landon(2006)：16915例例(1次）次）vs 975（2次）次）子宫破裂率：子宫破裂率：0.7%vs 0.9%NS 3.ACOG(2010):2次剖宫产
13、史孕妇次剖宫产史孕妇TOLB级级(争议争议)4.加拿大妇产科医师协会加拿大妇产科医师协会(SOGC,2005年年)：没明确没明确2次剖宫产史的孕妇阴道试产次剖宫产史的孕妇阴道试产 但提出子宫破裂风险明显增加但提出子宫破裂风险明显增加 子宫下段瘢痕愈合评估子宫下段瘢痕愈合评估 目前临床上常用的评估方法目前临床上常用的评估方法影像学影像学 1.1.超声子宫下段肌层愈合良好超声子宫下段肌层愈合良好(Michaels,1988)(Michaels,1988)：子宫下段前壁轮廓清晰、连续子宫下段前壁轮廓清晰、连续 结构均匀或小部分回声增强结构均匀或小部分回声增强 子宫下段前壁厚度至少子宫下段前壁厚度至少
14、3 3-4mm4mm 2.2.超声下子宫下段肌层愈合不良：超声下子宫下段肌层愈合不良：子宫下段前壁膨出、不连续子宫下段前壁膨出、不连续 结构上增强的不均匀回声占优势结构上增强的不均匀回声占优势 子宫下段前壁厚度子宫下段前壁厚度3mm3mm 17 剖宫产术后瘢痕愈合情况剖宫产术后瘢痕愈合情况 227227例有剖宫产术后例有剖宫产术后 1.1.切口愈合不良、月经淋漓不净者切口愈合不良、月经淋漓不净者8787侧侧 2.2.切口愈合良好、月经淋漓不净者切口愈合良好、月经淋漓不净者5656例例 3.3.切口愈合良好、月经正常备切口愈合良好、月经正常备5353例例 超声显示子宫切口愈合不良：超声显示子宫切
15、口愈合不良：1.1.子宫下段前壁峡部肌层低回声区部分连续中断子宫下段前壁峡部肌层低回声区部分连续中断断，肌层变薄断，肌层变薄 2.2.原切口处由黏膜层向浆膜层呈不同程度的无回原切口处由黏膜层向浆膜层呈不同程度的无回声楔形凹陷缺损声楔形凹陷缺损 18 中国临床医学，中国临床医学，20132013，2020（2 2）19 超声筛查孕晚期子宫瘢痕缺陷超声筛查孕晚期子宫瘢痕缺陷 下段前壁三层结构下段前壁三层结构,蜕膜层、肌层、脏层腹膜反折蜕膜层、肌层、脏层腹膜反折 观察内容观察内容 子宫下段厚度是否均匀与对称子宫下段厚度是否均匀与对称 分娩发动前分娩发动前,三层结构是否完整三层结构是否完整,有无肌层缺
16、损有无肌层缺损 宫底部加压子宫下段是否因推挤而产生羊膜囊向宫底部加压子宫下段是否因推挤而产生羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出母体腹前壁膀胱方向膨出 诊断标准诊断标准 1.1.一级瘢痕（愈合良好）一级瘢痕（愈合良好）:子宫下段厚度子宫下段厚度3mm3mm 2.2.二级瘢痕二级瘢痕:厚度厚度3mm,3mm,局部肌层缺失局部肌层缺失,加压时羊膜加压时羊膜囊无隆起囊无隆起 3.3.三级瘢痕三级瘢痕:见局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起见局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起 中华围产医学杂志中华围产医学杂志,2003,6(5),2003,6(5)20 子宫下段厚度测量的价值子宫下段厚度测量的价值 有关测量的价值尚存在争议有关测量的价值尚存在争议 Rozenberg等，测量孕等，测量孕3636-3838周子宫下段肌层厚度周子宫下段肌层厚度 子宫下段厚度子宫下段厚度3.5mm3.5mm3.5mm-子宫破裂的风险极小子宫破裂的风险极小 Chaoman等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为厚度标准为3mm3mm SenSen(2004)(2004)等报道能安全经阴道分娩的子宫下段