1、化疗毒副反应及处理 术后化疗时间术后化疗时间 术后排气标志着胃肠功能的恢复，即可术后排气标志着胃肠功能的恢复，即可以开始化疗以开始化疗 一般在术后一周一般在术后一周 个别情况如肠道手术，应在恢复饮食后个别情况如肠道手术，应在恢复饮食后开始化疗开始化疗 化疗前检查 血常规 白细胞4.0，中性2.0，血小板8万 尿常规 肝功能 肾功能 血肌酐 24小时肌酐清除率 肾血流图 化疗前检查 胸片 肺功能（包括弥散）心电图 超声心动图 心肌酶（必要时）蒽环类至少每3月重复UCG，但是接近终 身剂量时每疗程都要检查一次 影象学 肿瘤标记物 化疗后出院须交待的内容 每2-3天查一次血象,若Hb8,WBC200
2、0,Gran1000,Plt4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 6.5 骨髓抑制的处理 白细胞抑制 白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常 一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复 III-IV度白细胞抑制需要积极处理 G-csf 少量多次输新鲜血 G-csf的用法 治疗性用药:白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下
3、时开始应用 剂量:5-7ug/kg 时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到10000时方可停药 G-csf的用法 预防性用药:如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用 剂量:3-5ug/kg 时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后 G-csf的用法 应用误区应用误区 应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰 释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复 应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险 少量多次输新鲜血 对于III度和IV度的白细胞抑制有效
4、 一般输新鲜血200ml,隔日一次 抗生素的应用原则 III度时,若无发热,不需要应用抗生素 III度时,若有发热,应该预防应用抗生素 IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素 寻找隐匿的感染灶 阴拭子 咽拭子 血、尿、痰培养 胸片 B超 血小板抑制 血小板下降比白细胞晚,但回升非常快 目前没有非常好的药物治疗 I度和II度的血小板抑制不需处理 III度和IV度需积极处理 III度血小板抑制的处理 卧床,可入厕 停止刷牙,每天用漱口水漱口 停止食用较硬的食物 停止为患者洗头 不许抠鼻子 如果没有出血倾向不需要输血小板 如果有出血倾向,需要输血小板 IV度血小板抑制的处理 绝对卧床 停止刷牙,
5、每天用漱口水漱口 停止食固体水果 停止食用较硬的食物 停止为患者洗头 不许抠鼻子 无论有无出血倾向均需要输血小板 输血小板的方法 首次输2单位 以后隔日1单位 直至血小板回升到25000以上 注意事项 血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血 血小板回升到25000-50000时,易发生出血 恶心、呕吐的处理 恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一 控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要 初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重 一般晚上的呕吐较白天轻 恶心、呕吐的控制方法 灭吐灵/安定:灭吐灵10-20mg+安定10mg+200mlNS静脉滴注最佳.5-HT3受体拮抗剂
6、 主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体 常用药物 5-HT3受体拮抗剂 用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药 合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙 冬 眠 以上效果不佳,可以1/3冬眠I号,IM,6-8小时重复 止吐过程中，以上各种方法可交替使用 严格计算出入量，注意水电解质平衡 口腔溃疡 标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡 用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合 严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数波及阴道口及尿道 常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之 口腔溃疡的处理 口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药 多
7、讲话有利于溃疡的痊愈 注意体温变化 注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础 及时应用抗生素，尤其针对厌氧菌的抗生素 腹 泻 化疗当中不常见 可引起腹泻的药物 5-FU 紫杉醇 广谱抗生素 5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌 广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎 发生腹泻的处理 诊断：急查大便涂片 正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主 异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多，阳性球菌也增多 急查大便的普通培养和厌氧培养 留取厌氧培养方法 发生腹泻的处理 治疗 给予活
8、菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量 整肠生 表飞鸣 培菲康 酸奶2-3杯/日 发生腹泻的处理 千万不能给予止泻药，以免加重肠道的中毒症状 万古霉素0.25克，每日3次口服 灭滴灵口服 注意维持水电解质平衡 药物外渗 外渗易引起皮肤损害的药物 各种植物类化疗药，如VCR、VP-16，Taxol、Topotecan 抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D 抗代谢类药物，5-FU、MTX 最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），也是最严重的 药物外渗的预防 尽量选择较好的血管 尽量避开关节部位 尽量避开组织少的部位 用药前首先检查血管的通畅性，即将开关完全放开一段时间，了解有
9、无外渗 用完该化疗药时也应该进行冲管 药物外渗的处理 即刻停止应用该化疗药物 局部封闭 普鲁卡因+生理盐水+地塞米松，局部封闭 冰袋冷敷局部 激素药膏 密切观察局部皮肤的变化 严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理 脱发 化疗期间最常见的副反应 目前没有更好的处理脱发的方法 更重要的是心理治疗 化疗开始前最好让患者剪短发 化疗期间尽量减少梳头次数 有人发现化疗期间头部降温会减少脱发 最容易发生脱发的药物 抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素 抗代谢类药物 植物碱类，如泰素、紫素、VP-16、VCR等 末梢神经炎 易引起末梢神经炎的药物：VCR、DDP、紫杉醇、V
10、P-16 目前没有非常好的有针对性的治疗 有报道化疗时肢体局部放置冰袋可以减轻末梢神经炎的发生 化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻 严重的末梢神经炎是停化疗的指征 停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度的减轻，甚至消失 心脏毒性 蒽环类药物 阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很久不会消失，是剂量限制性毒性反应 主要表现为心肌收缩力受影响，最常见的是左室射血分数下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭 本类药物具有终身剂量：阿霉素：国际上认为终身剂量为400mg/m2,我国目前暂且定为总量400 mg。表阿霉素：国际上认为终身剂量为900-100
11、0mg/m2,我国采取和国际上相同的标准 心脏毒性的预防 心脏检测方法：超声心动图 左室射血分数不应低于60%-绝对标准 和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-相对标准 自我检测：非常重要 心脏毒性的预防 紫杉醇类药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现为房室传导阻滞、心率失常 检测手段：心电图检查 化疗期间一定要心电监护 肾功能损害 DDP：肾损害最大，主要是损伤肾小管 目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度 常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐 肾功能损害的预防 最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵 目前应用较多的措施是水化、高张盐水
12、 每3个月查一次肾血流图，每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率60%时化疗要慎重 24小时肌酐清除率计算方法 Ccr=尿肌酐(mg/dl)*24小时尿量(ml)血肌酐(Mg/dl)*1440ml 正常值:10010ml/min 24小时肌酐清除率计算方法 简化算法:Ccr=尿肌酐(mg/dl)*24小时尿量(L)*0.7 血肌酐(Mg/dl)出血性膀胱炎 异环磷酰胺：发生血尿是停止化疗的指征 患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加 化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）出血性膀胱炎的预防 Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效 Mesna用法：异环磷酰胺
13、每日量的20%，IV DRIP，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。肝损害 急性肝损害（轻微）通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重 治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）保肝药物（肝太乐等）降酶药物（联苯双酯）极化液（对黄疸有利）治疗后1周复查肝酶，正常即可恢复化疗 慢性肝损害 通常发生于长期多疗程的化疗后，表现为肝酶升高，一般不会太高 B超或CT发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT有助诊断 需要长期给予保肝治疗，消化内科协助 随诊中通常会发现伴有脂肪肝 听神经损伤 最容易引起听神经损伤的药物是DDP 出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征 若患
14、者有主诉，应请耳鼻喉科会诊 顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因可加重对听神经的损伤 在下列情况下才可用速尿：大量液体进入循环，但尿量明显不够 出现钠水潴留现象，如面部水肿 化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加快 听神经损害的治疗 神经营养药对恢复有一定帮助 中药、针灸有一定帮助 肺纤维化 容易引起肺纤维化的药物 博莱霉素 平阳霉素 MTX（大剂量）CTX（大剂量）博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化 肺纤维化是剂量限制性毒性 终身剂量国际规定为360-400mg/m2,我国目前暂时规定为360mg（总量），或250mg/m2 肺纤维化的诊断 检测手段：肺功能测定（主要是CO弥散功能）：是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。胸片：检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降2个月以上才能表现出来。自我检测：化疗间歇有无活动后憋气和发绀，如果有应该立即停药，检测肺功能。肺纤维化的治疗 很多研究发现激素对于BLM引起的肺纤维化无效 研究发现化疗期间吸氧会加重肺损害