1、关节镜下的后交叉韧带重建术关节镜下的后交叉韧带重建术 上海第二医科大学上海第二医科大学 附属第九人民医院附属第九人民医院 骨骨 科科 PCL解剖解剖 起于髁间胫骨 平台后方关节 线下方1cm 止于股骨内髁 外表面前内处 PCL解剖解剖 两个功能组成两个功能组成 前外束 后内束 线性刚度 120 N/m 线性刚度 87 N/m 最大载荷 1120 N/m 最大载荷 415 N/m 在膝关节屈曲时紧张，在膝关节伸直时紧张，膝关节伸直时松弛 膝关节屈曲时松弛 前外束前外束 V 后内束 膝关节膝关节屈曲时屈曲时发挥作用发挥作用 横面积横面积为后内束的为后内束的 2 倍倍 体积体积是后内束的是后内束的
2、4倍倍 最大载荷最大载荷为后内束的为后内束的 3倍倍 PCL 功能功能 主要 防止胫骨向后移位 次要 限制小腿外旋 限制膝关节内外翻 PCL 功能功能 防止胫骨向后移位 膝关节屈曲90 时 PCL发挥最大功能 主要为PCL前外束前外束的作用 PCL force in knee flexion PCL 功能功能 膝关节 90 度时 谁提供了后方稳定谁提供了后方稳定？PCL 后内束后内束 PLS 后外侧稳定结构 (posterior lateral stabiliser)在屈膝30 to 45，向胫骨施加110N 的后移载荷时 PLS所承受的应力达到最大值 其他结构 PCL 功能功能 LCL MC
3、L PCS(posterior capsule)在屈膝早期的后方稳定作用在屈膝早期的后方稳定作用 PCL解剖与功能解剖与功能 意义意义 孤立的PCL损伤 主要影响屈膝90度时 的后方稳定 合并PLS MCL LCL PCS 损伤 屈膝早期（0-40度）就可损害后方稳定 PCL损伤机理损伤机理 胫骨前方直接向后暴力 （孤立损伤）严重内外旋、内外翻、胫骨前移 （合并损伤）临床表现临床表现 I度 无明显不适 可肌力代偿 II度以上 70%感到膝关节疼痛 50%感到膝关节的不稳定 6年后大多发生退行性变化 诊诊 断断 MRI 诊诊 断断 X-ray 诊断诊断 术前检查术前检查 术中发现术中发现 外科重
4、建外科重建PCL指征指征 急性或慢性损伤 多韧带损伤伴严重后方松弛 孤立性后交叉韧带损伤 膝关节出现进行性后方不稳 PCL等长性等长性 重建重点在于重建重建重点在于重建 前外束前外束 股骨侧位于内侧股骨髁间切迹中部偏远处关节面后方810mm 胫骨侧位于胫骨平台后方关节面下方12cm 移植物移植物 首选自体移植物 髌韧带或 国绳肌腱国绳肌腱 愈合佳 可减少疾病的传播 异体移植物 跟腱、髌韧带和国绳肌腱 人工韧带 Lars 关节镜下重建关节镜下重建 切取移植物 胫骨隧道 股骨隧道 移植物导入与固定 移植物的获取和准备移植物的获取和准备 近端髌骨的骨块宽15mm长25mm 远端胫骨结节骨块宽15mm
5、长10mm 修成子弹头形以方便通过 股骨和胫骨的隧道 移植物的获取和准备移植物的获取和准备 胫骨结节内侧作一 3cm 切口 分离至鹅足附着部位 浅层 缝匠肌筋膜 深层 上部股薄肌腱 下部半腱肌腱 移植物的获取和准备移植物的获取和准备 股薄肌、半腱肌腱的远端锐性切断 游离端用2号Dicron线缝合牵引 拉出后于肌腱肌腹结合部切断取出 取腱器取腱器 取腱取腱 取腱取腱 移植物的获取和准备移植物的获取和准备 髌韧带 两根缝线缝合牵引 半腱肌、股薄肌腱 编织缝合后折叠成4股 两头缝线缝合牵引 移植物准备移植物准备 胫骨隧道的准备胫骨隧道的准备 关节镜后内侧入路 定位胫骨处附着点 清除PCL的残余纤维
6、胫骨隧道的准备胫骨隧道的准备 由胫骨结节外下侧向胫骨平 台后下方1-2cm处钻孔 胫骨隧道开口胫骨隧道开口 位于胫骨结节的稍下方 偏下导致胫骨前侧皮质爆裂 产生神经血管的损伤 偏上移植物在膝后侧成角过大 影响移植物的愈合 胫骨隧道胫骨隧道 位置位置 胫骨隧道长度胫骨隧道长度控制控制 胫骨隧道的准备胫骨隧道的准备 先用3/32英寸针导钻入 （X线透视 关节镜监视）确定方向 空心钻经导针正向反向钻孔 避免单向转动钻头带入国窝 损伤国窝血管和神经 胫骨隧道的准备胫骨隧道的准备 钻孔后钻孔后 清理胫骨隧道内的残余骨 锉和刮匙修平尖锐的部位 清除后侧关节出口软组织 隧道准备工具隧道准备工具 股骨隧道的准
7、备股骨隧道的准备 隧道的外口位于 股内侧髁关节软骨面 和内上髁的中线上 股骨隧道的准备股骨隧道的准备 定位器由前内侧入路进入膝关节 定位器的尖端埋入等长点的远端 屈膝90度 位于关节软骨面后方8-10mm处 股骨隧道的准备股骨隧道的准备 先钻入导针再沿导针钻孔 股骨隧道的方向应指向胫骨后面 股骨隧道的准备股骨隧道的准备 股骨隧道股骨隧道 股骨双隧道的准备股骨双隧道的准备 股骨钻二隧道 将移植物分两束分别经二隧道拉出 二隧道钻孔外径为5-6mm、内径为8mm 二隧道钻孔至少要相距6mm 二隧道钻孔二隧道钻孔 位置位置 移植物植入移植物植入 移植物经钢丝引导拉入 股骨胫骨隧道并拉出隧道外口 移植物
8、固定移植物固定 固定前 在关节镜下评估 膝关节运动过程中韧带 是否等长以及有无磨损 移植物20至100度的范围内轻度紧张 移植物固定移植物固定 髌韧带骨块两端 可用界面螺钉固定 栓系在4.5mm皮质骨螺钉杆上 移植物固定移植物固定 肌腱经它们各自的隧道拉出 可在骨桥上相互栓系在一起 或用皮质骨螺钉和垫圈加强 四股半腱肌四股半腱肌-股簿肌腱股簿肌腱 重建重建PCL手术手术 可吸收界面干涉螺钉固定 术后术后 术后康复术后康复 孤立性PCL重建 术后2周在0-60度内CPM锻炼 以后逐渐增加屈膝范围 PCL联合后外侧重建 术后3周内膝关节屈曲30度固定 以后逐渐增加伸屈膝活动度 愈合6个月后开始跑步锻炼 谢 谢