1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 河北河北 讲师：张成虎讲师：张成虎 概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称冠心病，是指由于冠状动脉血管腔狭窄导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。心脏的解剖结构 右心房 右心室 左心房 左心室 主动脉 肺动脉 肺静脉 上腔静脉 下腔静脉 心脏血流图 心脏的解剖结构图w主动脉w肺动脉w上腔静脉w右心房w左心房w右心室w左心室冠状动脉分布图冠状动脉分布图 AO RCA PDA LCX LAD Diag OMX OM1 病因 主要因素：高脂蛋白血症 高血压 吸烟 糖尿病 高密度脂蛋白过低 病因 次要因素：肥胖、从事体力活动少而脑力活动紧张、
2、进食高热量和高动物脂肪以及遗传因素。病理生理 早期动脉内膜脂质沉着，内膜增厚成黄色斑块。斑块不断扩大，其中心软化、坏死、崩解、与脂质混合成粥样灶逐渐引起血管腔狭窄，甚至阻塞导致冠状动脉血流减少，心肌缺血缺氧。当冠状动脉发生痉挛、急性阻塞、血管腔内形成血栓，使部分心肌严重持久的缺血，造成局部心肌坏死，即心肌梗死。血血 栓栓 形形 成成 血血 栓栓 形形 成成 病病 理理 基基 础础 斑块破裂斑块破裂 血栓形成血栓形成 急性闭塞急性闭塞 冠状动脉狭窄直径与横截面积 临床表现 1 心绞痛 轻者无症状，重者冠状动脉血流量可减少到只能满足静息时的心肌需氧量；但在情绪激动、体力劳动或饱餐时，则可因心肌需氧
3、量增加而引起，甚至加重心肌供血供氧不足的表现，而出现心绞痛的症状。临床表现 2 心肌梗死 突发的剧烈，持续心前区绞痛、可伴恶心、呕吐、大汗、发热、心律失常、发绀、血压下降、休克、心力衰竭或心室壁破裂等。有较高的死亡率。陈旧性心肌梗死的病人，因坏死心肌被斑痕组织代替，病变的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。若病变累及乳头肌或键索坏死断裂，即可并发二尖瓣关闭不全。若病变累及室间隔，可因穿孔而致室间隔缺损。临床表现 3 心功能不全 心肌可因长期缺血缺氧而发生广泛变性和纤维化，引起心肌扩张。临床出现一组以心功能不全为主的综合征，包括心脏扩大、心力衰竭和心律失常称之为缺血性心肌病，预后较差。急性心肌梗死（急
4、性心肌梗死（AMI）心肌缺血与心肌坏死心肌缺血与心肌坏死 急性心肌梗死急性心肌梗死-及时诊断及时诊断 典型临床表现典型临床表现 持续胸痛持续胸痛30 大汗淋漓大汗淋漓 恶心呕吐恶心呕吐 面色苍白面色苍白 心率节律紊乱心率节律紊乱 心电图 心电图 体表描记 判断各种心律失常，辅助诊断冠心病，是术前诊断、术后复查的 主要方法之一。急性心肌梗死急性心肌梗死-及时诊断及时诊断 ECG动态演变动态演变:ST 或或CLBBB 急性心肌梗死急性心肌梗死-及时诊断及时诊断 酶学诊断价值：症状不典型与酶学诊断价值：症状不典型与ECG难以难以判断判断 X线检查 X线检查 直观了解心脏大小，初步判断病变程度，了解肺
5、部情况，是术前诊断、术后复查的 主要方法之一。心脏超声 心脏超声(UCG)体外无创 术前基本明确诊断地最主要方法，是确定手术方案的最主要依据，是术后复查的主要方法。冠状动脉造影 通过冠状动脉造影了解冠状动脉的狭窄和通畅情况，术者决定手术以及在术中确定靶血管是必不可少的检查手段 诊断 病史 体征 心电图(ECG)超声心动图(UCG)心血管造影 心肌显像SPECT 处理原则 药物治疗 介入治疗 外科手术治疗 药物治疗 目的 缓解症状，减缓冠脉病变的发展。常用药物有：防栓药物：阿司匹林，抑制血小板聚集，避免血栓形成。硝酸脂类：硝酸甘油，扩张血管，改善心肌供血。3B-受体阻滞剂：美托洛尔，可缓解心肌收
6、缩力，降低心肌耗氧。调脂治疗：辛伐他汀，可降低血脂。钙离子拮抗剂：合心爽，可抑制血管痉挛。介入治疗 方法：该治疗技术是通过应用心导管技术，在冠状动脉造影的基础上经皮穿刺血管，将导管送达冠状动脉并以球囊扩张狭窄的病变，达到解除狭窄，增加血供和使闭塞的血管再通的目的。介入治疗 包括：经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)冠状动脉内支架置入术(STENT)适应症:单支或局限性血管病变，以及急性急性心肌梗死。介入手术入路 右挠动脉；右尺动脉；左挠动脉；左尺动脉肱动脉锁骨下动脉冠状动脉 右股动脉；左股动脉髂总动脉腹主动脉主动脉弓升主动脉冠状动脉 前降支术前术后比较 右冠术前术后比较 回旋支术前术后比较 手术
7、治疗 目的：主要通过冠状动脉旁路移植手术（CABG）为缺血心肌重建血运通路，以改善心肌供血、供氧，改善心肌功能，延长寿命。我国冠心病发病率正在逐渐上升,已成为严重影响劳动力和威协生命的主要疾病。患者一旦患有该病，不仅反复受到心绞痛的折磨，逐渐丧失工作能力，而且心理上更是经常处在对心肌梗塞的恐惧之中。内科治疗虽有一定的效果，但伴随的各种限制常使患者的生活质量很差。目前，由于冠状血管造影和人工心肺机体外循环技术的不断改进，冠状动脉外科已广泛应用于临床。凡在合理的药物治疗下不能控制的致残性心绞痛伴左、右冠状动脉主干狭窄及冠状动脉多支多处病变者是最主要的适应症。此类病员，由于预后恶劣，应争取手术。冠脉
8、搭桥术 是采用病人自身大隐静脉或胸廓内动脉连接于升主动脉和狭窄远端冠状动脉之间，使足够的氧合血跨过狭窄部位直接流入狭窄远端冠状动脉，以供给缺血心肌，从而缓解症状，改善心脏功能。冠脉搭桥术是治疗冠心病的一种积极有效方法，可延长病人生命，改善患者的生活质量，搭桥病人，尤其是多支冠状动脉梗阻的重症病人，术后生存率明显高于单纯药物治疗，随着技术的发展，冠脉搭桥这种手术方法已变得日益安全、可靠。冠状动脉搭桥术 是治疗冠心病、心肌梗塞的主要方法之一。传统的冠状动脉搭桥术需体外循环心脏冷停跳，其创伤大，恢复时间长，手术死亡和并发症发生率高。微创冠状动脉搭桥术是通过胸骨正中切口或肋间小切口，在不使用体外循环、
9、心脏跳动下，完成冠状动脉血管吻合，从而增加病人的手术安全性，大大降低手术死亡率和并发症，是九十年代发展的冠状动脉搭桥术革命性技术，其技术要求高，难度大。CABG适应症 1 心绞痛心绞痛 经内科治疗不易缓解、影响正常的工作和生活，又经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支有70%以上狭窄，且其远端通畅者。左冠状动脉主干严重狭窄者容易发生猝死，应视为冠状动脉搭桥术的适应症。CABG适应症：2 急性心肌梗塞 急性心肌梗塞6小时以内行急诊主动脉-冠状动脉搭桥术，可改善梗塞区心肌血运，缩小坏死区。近来，这种手术的危险性已接近择期手术。3 冠状动脉严重狭窄 冠状动脉三个主要分支（前降支、回旋支、右冠状动脉
10、）有重度狭窄者（狭窄程度超过75%）。CABG危险因素 年龄大于70岁的患者 女性患者 药物不能控制的不稳定型心绞痛 近期发生过心绞痛，左室功能低下心脏扩大，尤其是左室射血分数低于25伴有充血性心力衰竭 左主干病变以及弥漫性三支病变 急症手术 二次手术 合并其他重要脏器功能障碍：如肾功能不全等 此外合并糖尿病、高血压、吸烟导致呼吸功能低下、肥胖等亦可增加术后并发症的发生率，行冠状动脉搭桥术 危险较高。CABG禁忌症 患者以心衰为主，心绞痛症状不明显，冠状动脉病变弥漫，左心室射血分数小于25，心肌细胞广泛坏死，行冠状动脉搭桥术不仅风险高，且手术效果亦差。合并其它不能治疗的晚期疾病患者不适宜接受冠
11、状动脉搭桥术。CABG桥血管的取材 IMA 橈动脉 大隐静脉 胃网膜动脉 人工血管 旁路材料的选择策略 长度足够达到冠脉靶血管 血管内径为2-3 mm 直径与冠脉大小为1：1到2：1 血管壁厚小于1mm 不易发生粥样硬化、钙化、纤维化 最好带蒂血管仅作一个吻合口 能保持良好的远期通畅率，10年应大于80%旁路材料的选择策略 1964年Kolesov应用IMA 1967年Favoloro首先使用大隐静脉 1971年Carpentier首先使用橈动脉 Operation 进入手术室，对病人施行全麻，建立静 脉、动脉通路、摆好体位，消毒，铺单。手术者及助手开胸 建立体外循环 行心脏手术操作（修补；换
12、瓣；搭桥.)关胸，止血，病人返回ICU监护。手术方式 升主动脉冠状动脉的大隐静脉旁路移植术 胸廓内动脉远端与左冠状动脉吻合术 CABG示意图 LIMA-LAD AO-Diag AO-PDA Aortocoronary bypass surgery means that one or more bypass grafts are implanted between the aorta and the coronary blood vessel.If occlusive vascular disease limits the blood flow to the heart,the bypass g
13、raft bridges the occluded or diseased heart blood vessel(coronary artery)and brings new blood to the heart.Saphenous veins(from the leg)or arteries(like the IMA=internal mammary artery)are commonly used as grafts for coronary bypass surgery.大多数医院冠状动脉搭桥手术1个月的生存率在96.5%以上，1年为95%，3年为88%，10年75%，15年为60%。护
14、理诊断 知识缺乏：缺乏有关冠心病围手术期护理知识。潜在病发症：心肌梗死、出血、肺部并发症、肾衰竭等。护理措施 术前护理 术前3-5天停服抗凝剂。注意休息，应用药物改善心功能，常给予硝酸甘油，氯化钾。饮食：低脂低胆固醇饮食，心功能欠佳者限制食盐摄入进食较少者可经静脉补充营养和液体，注意纠正水电解质失衡。桥血管保护 心理护理 术后护理 按心脏术后护理常规护理，对术前心功能不良者，要适当延长呼吸机应用时间。连续监测动脉压，中心静脉压和心电图变化，要及时纠正心律紊乱与心功能不全。抗凝治疗 术后进食即给予阿司匹林口服，以避免吻合口血栓形成。术后取大隐静脉处用弹力绷带包扎，次日即开始活动肢体。健康教育 用药指导 饮食指导 注意休息 定期复查 心脏康复心脏康复影响预后的两大因素影响预后的两大因素 社会环境 社会支持 运动运动 93 享受生活，控制生活压力享受生活，控制生活压力 谢谢 谢谢