1、肿瘤化学治疗及其毒副肿瘤化学治疗及其毒副 作用的防治作用的防治 肿瘤学的相关知识肿瘤学的相关知识 手术治疗 局部治疗 三大治疗手段 放射治疗 化学治疗 全身治疗 生物治疗 疗效有待研究 中医药治疗 辅助、调节治疗 恶性肿瘤治疗方法及评价恶性肿瘤治疗方法及评价 肿瘤综合治疗的依据肿瘤综合治疗的依据 局部治疗后亚临床灶的根据局部治疗后亚临床灶的根据 3%3%的原位癌出现远处转移的原位癌出现远处转移 50%50%以上临床期肺癌患者颈静脉血中可发现癌以上临床期肺癌患者颈静脉血中可发现癌细胞细胞 常在原发灶部位或以外形成转移灶常在原发灶部位或以外形成转移灶 吻合口部位复发吻合口部位复发 多数肿瘤患者术后
2、远处转移多数肿瘤患者术后远处转移 肿瘤综合治疗计划肿瘤综合治疗计划 患者患者 疾病疾病 合并症 年龄 原发肿瘤 肿瘤负荷 肿瘤生物 组织学诊断 学特征 高敏 低敏 不敏感 相对 广泛 容易 不易 局限 播散 转移 转移 治疗目的治疗目的 化疗 治疗手段治疗手段 放疗 姑息治疗 根治治疗 手术治疗 化疗可根治的肿瘤：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等，这些肿瘤对化疗药物敏感，治愈率在30以上，如病变尚早，治愈率可达90；少数化疗可根治的肿瘤：通过化疗可明显延长生存期，部分分期较早的肿瘤可以治愈如：急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞
3、白血病、小细胞肺癌、骨肉瘤、多发性骨髓瘤、生殖细胞来源的卵巢肿瘤等，单用化疗治愈率约5 30；术后辅助化疗能治愈的肿瘤：UICC分期期以上的非小细胞肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、骨肉瘤、软组织肉瘤等术后辅助化疗能提高治愈率；化疗可延长生存期的晚期肿瘤：有些肿瘤到了晚期虽然不能被化疗根治，但可明显延长生存期，缓解症状从而提高生活质量，如晚期乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫内膜癌、肾癌、恶性黑色素瘤、头颈部癌及慢性粒细胞或慢性淋巴细胞白血病等。目前恶性肿瘤化疗的水平目前恶性肿瘤化疗的水平 肿瘤科医师所具备的知识肿瘤科医师所具备的知识 肿瘤病因学及发病学肿瘤病因学及发病学 肿瘤生物学及预后肿瘤生
4、物学及预后 肿瘤病理学、影像学等检查手段肿瘤病理学、影像学等检查手段 恶性肿瘤分期（恶性肿瘤分期（TNM)各种治疗手段的优缺点各种治疗手段的优缺点 肿瘤患者机能状态评价及可能的并发症肿瘤患者机能状态评价及可能的并发症 其它各相关学科的知识其它各相关学科的知识 抗肿瘤药物的分类及作用机理抗肿瘤药物的分类及作用机理 抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类 按细胞周期分 细胞周期特异性药 细胞周期非特异性药 按来源和药理学分 烷化剂 抗肿瘤抗生素 抗代谢药 植物碱类 其它（铂类、激素等）对生物大分子的作用靶点分 细胞周期动力学细胞周期动力学 细胞 细胞增殖周期各时相的特点细胞增殖周期各时相的特点 时相时相
5、 时间时间 特点特点 G0期期（休止期休止期）不定不定 休止状态休止状态 G1期期（DNA合合成前期成前期）数 小 时 至数 小 时 至数天数天 合成合成RNA（关键是关键是mRNA）与与酶蛋白酶蛋白 S期期（DNA合成合成期期）230小时小时 合成合成DNA和组蛋白和组蛋白 G2期期（DNA合合成后期成后期）23小时小时 继续合成继续合成RNA与蛋白质与蛋白质 M期期（细胞分裂细胞分裂期期）12小时小时 细胞有丝分裂细胞有丝分裂，染色体平均分布染色体平均分布到两个子细胞到两个子细胞 S期期 G2期期 M期期 G1期期 静止期静止期G0 烷化剂烷化剂 抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素 抗代谢药抗代谢药
6、 博莱霉素博莱霉素 长春碱类长春碱类 细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物 细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物 自然死亡自然死亡细胞群细胞群 化疗药物的细胞动力学分类化疗药物的细胞动力学分类 类型 作用对象 作用特点 代表药物 细胞周期非特异性药物 主要杀伤包括G0期在内的所有细胞 杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗 烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、细胞周期 特异性药物 对增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用 杀伤作用缓慢，疗效与与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服 G1期：L门冬酰胺酶、糖皮质激素 S期：抗代谢药为主 G2期：博莱霉素、平
7、阳 霉素 M期：植物碱类为主 细胞毒性药物 作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素 影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷 作用于核酸转录的药物：放线菌素D、蒽环类 干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱 TOPO异构酶抑制剂：DUR、VP16、HCPT、CPT-11 激素类药 抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通 孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮 抗雄激素类药：氟它胺 LH-RH激动剂/拮抗剂：诺雷德、依那通 生物反应调节剂 干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽 单克隆抗体类 美罗华、贺塞汀 其它 抗新生血管生成剂 酪胺酸酶抑制剂：ZD1839、格列卫 细胞分化诱导剂：维
8、甲酸 细胞凋亡诱导剂 抗肿瘤化疗药物的分类 嘌呤 核苷酸 嘧啶 6巯基嘌呤 硫鸟嘌呤 脱氧核苷酸 DNA RNA（tRNA、mRNA、核蛋白体）蛋白质 微管 酶类 抑制嘌呤合成 抑制核苷酸转变 氨甲喋呤 抑制嘌呤合成 抑制dTMP合成 氟尿嘧啶 阿糖胞苷 抑制DNA聚合酶 抑制RNA功能 博莱霉素 损伤DNA 阻碍修复 烷化剂、顺铂、丝裂霉素 与DNA交叉联接 三尖杉酯碱 抑制蛋白质合成 L门冬酰胺酶 VP16、HCPT、ADM 抑制TOPO酶或 放线菌素D 抑制RNA合成 嵌入DNA 长春碱类 促使微管解聚 紫杉类 促使微管聚合 羟基脲、脱氧胞苷 抑制核苷酸还原酶 作用机理作用机理 肿瘤化学
9、治疗的实施肿瘤化学治疗的实施 化疗的目的化疗的目的 姑息性化疗：选择化疗方案时要权衡疗效与毒副作用的关系，本着减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量和延长生存期为目的。根治性化疗：目的是尽可能地杀灭肿瘤细胞，并采用巩固和强化化疗，以期达到治愈，根治性化疗的对象必须是对化疗敏感的肿瘤。辅助化疗：针对肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。目的是消灭术后或放疗后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率。新辅助化疗：又称术前辅助化疗，是在手术前应用化疗使肿瘤缩小并降期，增加手术切除机会或缩小手术切除范围；同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少
10、局部复发和全身转移机会。确定治疗目标：根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。了解类型及分期：根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。了解患者的既往治疗：既往从未化疗过的患者，应选用一线有效率较高的化疗方案；若为复治病人，应考虑改用二线化疗方案。肿瘤化疗的个体化：了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素。尽可能采用联合化疗：在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。制定化疗方
11、案的原则制定化疗方案的原则 间歇给药 连续给药 口服给药 静脉给药 静脉推注 静脉滴注 持续静脉滴注 胸腔注射 腹腔注射 心包腔注射 鞘内注射 膀胱内注射 瘤内注射 局部给药 动脉给药 动脉推注 选择性动脉灌注+栓塞 持续动脉滴注 化疗的给药途径化疗的给药途径 恶性肿瘤化学治疗的适应症 化疗敏感肿瘤的首选治疗；术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤 需要术后辅助化疗提高愈率的肿瘤；已无手术和放疗指征的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移者的姑息性化疗；采用特殊给药途径局部化疗的肿瘤；肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高者，需要急症化疗减轻症状 化疗禁忌征化疗禁忌征 一般情况很差(KPS评分静脉
12、肌注腹腔口腔胸腔 不良反应发生有关的因素不良反应发生有关的因素 分类方式 类别 内容 按时间 急性 用药后12周内的毒副作用 亚急性 用药后2周至3个月的毒副作用 慢性 超过3个月的毒副作用 按转归 可逆性 在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常 不可逆性 毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态 按后果 致死性 重要脏器功能进行性受损可能导致死亡 非致死性 停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应 按系统 血液毒性 白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少 消化道毒性 恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘 心脏毒性 心肌损害、心律失常、心功能异常 肺毒性 间质性肺炎、肺纤维化 肝、肾毒性
13、 肝、肾功能不同程度损害 神经毒性 末梢和中枢神经毒性 粘膜损害 口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎 过敏症状 呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速 化疗不良反应的分类化疗不良反应的分类 局部刺激性局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤 有色素沉着；血流不畅伴疼痛；坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。用药前
14、仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉 血管通畅；应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带 和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时 内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或 疼痛。化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施：立即停止注射，制动并保留注射针头 尽量回抽残留药物 可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压 注入皮质激素，并拔掉针头 据所用抗癌药物进行冷敷或热敷 密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗 疼痛剧烈者可用2%利多
15、卡因局封，可反复多次直至疼痛消失 抬高患肢 化疗药物外渗后的处理步骤 物理治疗、中医药治疗、功能锻炼 抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用 药物 解毒剂 使用方法 解毒机制 氮芥 10%硫代硫酸钠4ml 局部皮下或皮内注射 通过碱化作用使之失活 丝裂霉素 放线菌素D 10%硫代硫酸钠4ml 维生素C 1ml（50mg/ml）局部皮下或皮内注射 静注 直接灭活 直接灭活 阿霉素 氢化考的松50100mg 局部皮下或皮内注射 减轻炎症反应 8.4%碳酸氢钠5mg 静注 降低与DNA的结合力 二甲基亚砜+维生素E 外涂 清除自由基 去甲肾上腺素10mg 皮内注射 通过2受体防止A
16、DM毒性 长春碱类 透明质酸酶1ml 皮下注射 稀释抗癌药物 生理盐水1ml 皮下注射 稀释抗癌药物 氢化考的松25mg 皮下注射 减轻炎症反应 顺铂 10%硫代硫酸钠510ml 局部注射 通过碱化作用使之失活 足叶乙甙 透明质酸酶12ml 局部注射 稀释抗癌药物 化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后12周，2个月后达到高峰，化疗停止12个月开始再生。预防措施：预防措施：应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。脱脱发发的的预预防防和和护护理理 告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗 后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。措施 机制 方法 止血带 降低头皮处药物血浆浓度 血压计套带套住发际下，使收缩压保持在6.7kPa以上，持续到用药后15分钟 冰帽 头皮血管暂时性收缩，减少