1、与高血压相关的几个内分泌病与高血压相关的几个内分泌病 上海瑞金二路上海瑞金二路197号，号，200025 电话电话 64370045-665345 64671764（包括传真）（包括传真）Email: 上海市内分泌代谢病临床医学中心上海市内分泌代谢病临床医学中心 宁光宁光 皮质醇增多症皮质醇增多症 定义：定义：肾上腺皮质分泌过量皮质激素肾上腺皮质分泌过量皮质激素 发病特点：发病特点：成人、女性多发成人、女性多发 病因和病理病因和病理 垂体分泌垂体分泌ACTH过多过多(Cushing病病)垂体垂体ACTH微腺瘤微腺瘤 双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇分泌大量皮质醇 病因和病理病因和病
2、理 垂体分泌垂体分泌ACTH过多过多(Cushing病病)垂体垂体ACTH微腺瘤微腺瘤 双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇分泌大量皮质醇 下丘脑功能紊乱下丘脑功能紊乱 病因和病理病因和病理 原发性肾上腺皮质肿瘤原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮质激素自主分泌大量皮质激素 不受垂体不受垂体ACTH控制控制 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩 病因和病理病因和病理 异位异位ACTH综合征综合征 垂体以外的肿瘤产生垂体以外的肿瘤产生ACTH 刺激肾上腺皮质增生刺激肾上腺皮质增生 分泌大量皮质激素分泌大量皮质激素 肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见肺癌、胸腺癌和胰
3、腺癌多见 病因和病理病因和病理 异位异位CRH综合征综合征 其他部位的肿瘤产生其他部位的肿瘤产生CRH 刺激垂体分泌大量刺激垂体分泌大量ACTH 肾上腺皮质分泌大量皮质激素肾上腺皮质分泌大量皮质激素 不依赖不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小的双侧小结节性增生或小结节性发育不良结节性发育不良 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 脂代谢障碍脂代谢障碍 脂肪动员和合成都加快脂肪动员和合成都加快 脂肪重新分布脂肪重新分布 向心性肥胖向心性肥胖(truncal obesity)满月脸满月脸(moon face,facial fullness)水牛背水牛背 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 蛋白质
4、代谢障碍蛋白质代谢障碍 蛋白质分解增强蛋白质分解增强 皮肤菲薄，易起淤斑皮肤菲薄，易起淤斑 紫纹紫纹(striae)糖代谢异常糖代谢异常 促进糖异生、拮抗胰岛素促进糖异生、拮抗胰岛素 糖耐量减退、糖尿病糖耐量减退、糖尿病 电解质紊乱电解质紊乱 潴钠、排钾潴钠、排钾 浮肿、低血钾浮肿、低血钾 高血压高血压 抗感染能力下降抗感染能力下降 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 造血系统改变造血系统改变 刺激骨髓刺激骨髓 多血质外貌多血质外貌 (plethora)性功能障碍性功能障碍 雄激素过多，促激素下降雄激素过多，促激素下降 月经不规则，多毛，男性化表现月经不规则，多毛，男性化表现 神经、精神障碍
5、神经、精神障碍 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 临床表现临床表现 向心性肥胖向心性肥胖 95.195.1 高血压高血压 88.988.9 多血质多血质 80.480.4 多毛多毛 77.977.9 月经紊乱月经紊乱 76.776.7 痤疮痤疮 76.176.1 紫纹紫纹 73.2 73.2 色素沉着色素沉着 46.0 46.0 感染感染 35.5 35.5 浮肿浮肿 34.9 34.9 背痛背痛 20.4 20.4 瑞金医院内分泌科资料瑞金医院内分泌科资料 Cushing综合征实验室检查常规综合征实验室检查常规 第一步：第一步：详细病史和体检详细病史和体检 尿尿UFC(2次次)和和/或或1mg DS
6、T(门诊和住院门诊和住院)血血F 昼夜节律昼夜节律(住院住院)1mg和和/或或2mgDST(住院住院)第二步：第二步：ACTH、8mgDST、CRH兴奋试验、兴奋试验、B超、超、CT、MRI 库欣综合征的诊断步骤库欣综合征的诊断步骤 基本入院常规基本入院常规，患者适应环境患者适应环境 采集病史采集病史，全面体检全面体检，向患者说明诊断向患者说明诊断的复杂性的复杂性 入院第一天进行常规血生化检查入院第一天进行常规血生化检查，如血如血常规常规、电解质电解质、肾功能肾功能、OGTT同步胰同步胰岛素释放试验等岛素释放试验等 从第二天开始从第二天开始，进入诊断程序进入诊断程序 生化检查生化检查 1)血血
7、F昼夜节律和昼夜节律和 1mg DST：方法：方法：8:00AM,4:00PM,0:00AM抽血测血抽血测血F；8:00AM 抽血测抽血测ACTH；于午夜最后一次抽血后于午夜最后一次抽血后，服服1mgDX，第第二天二天8:00AM抽血测血抽血测血F和和ACTH。注意事项：注意事项：午夜抽血前要求事先静脉埋管午夜抽血前要求事先静脉埋管 生化检查生化检查 2)24小时基础尿小时基础尿F和和 2mg DST:方法：方法：与与1mg DST间隔一天间隔一天(?)基础基础24小时尿小时尿F，共共 2天天 留基础尿留基础尿F 2天后天后，DX 0.75 mg，q8h，PO.共共 3天；天；2)24小时基础
8、尿小时基础尿F和和 2mg DST:方法方法(续前续前)：每天同时测定尿每天同时测定尿Cr和尿和尿F；从留尿的第二天开始，每天从留尿的第二天开始，每天8:00AM抽血抽血测血测血F和血和血ACTH，共，共5天天(基础基础2次，服次，服药后药后3次次)生化检查生化检查 生化检查生化检查 2)24小时基础尿小时基础尿 F和和 2mg DST:注意事项：注意事项：需提供书面留尿说明需提供书面留尿说明，并要求病人复述并要求病人复述 最后一次收集尿液和采血时间应该是服最后一次收集尿液和采血时间应该是服最后一剂最后一剂DX后的后的68小时小时 建议服建议服DX的时间定为的时间定为8:00AM、4:00PM
9、和和 0:00AM，留 尿 时 间 为留 尿 时 间 为 6:00AM 6:00AM 生化检查生化检查 3)8mg DST:方法：方法：基础基础24小时尿小时尿F，共共2天；天；留基础尿留基础尿F 2天后天后，DX 2.25 mg(3片片，8:00AM)、1.875mg(2片半片半，2:00PM)、2.25 mg(8:00PM)、1.875mg(2:00AM)，共服共服3天；天；生化检查生化检查 3)8mg DST:方法方法(续前续前)：每天同时测定尿每天同时测定尿Cr和尿和尿F；从留尿的第二天开始，每天从留尿的第二天开始，每天8:00AM抽血抽血测血测血F和血和血ACTH，共，共5天天(基础
10、基础2次，服次，服药后药后3次次)。生化检查生化检查 3)8mg DST:注意事项：注意事项：8mg 和和2mg DST的间隔时间无特殊要求的间隔时间无特殊要求，可以紧接可以紧接2mg DST进行进行，此时不必再留此时不必再留尿作为对照尿作为对照。最后一次收集尿液和采血时间应该是服最后一次收集尿液和采血时间应该是服最后一剂最后一剂DX后的后的68小时小时。影像学检查影像学检查 在行生化检查时在行生化检查时，同时进行影像学同时进行影像学检查检查 肾上腺肾上腺 垂体垂体 胸部胸部 结果分析结果分析 假阳性率和假阴性率不一假阳性率和假阴性率不一 各有敏感性和特异性各有敏感性和特异性 需结合病史和体检
11、需结合病史和体检 必要时可间隔一定时间后重复必要时可间隔一定时间后重复 结果分析结果分析 1)血血F昼夜节律：昼夜节律：昼夜节律消失对诊断库欣综合征有很高昼夜节律消失对诊断库欣综合征有很高的敏感性的敏感性 午夜午夜(sleeping)血血F 1.8ug/dl(50nmol/L)时更有意义时更有意义，极可能为库欣极可能为库欣 结果分析结果分析 2)基础基础 24小时尿小时尿 F：留尿正确时的尿留尿正确时的尿Cr 变异变异10%肾功能衰竭时肾功能衰竭时(GFR 150ug/dl 结果分析结果分析 3)1mg DST:正常结果：正常结果：血血F 5 ug/dl(138 nmol/l)血血ACTH 1
12、0 pg/ml (2.2 pmol/l)(一直是一直是，always)血血ACTH 5 pg/ml (1.1 pmol/l)(通常是通常是，usually)结果分析结果分析 3)1mg DST:血血F 5 ug/dl(138 nmol/l)：基本排除库欣：基本排除库欣 血血F 10 ug/dl(275 nmol/l):库欣可能库欣可能 说明：说明：血血F1.8ug/dl可以作为较肯定的排除标准可以作为较肯定的排除标准，不适合作为诊断库欣的标准不适合作为诊断库欣的标准，因为假阳性率因为假阳性率很高很高。结果分析结果分析 4)2mg DST:以自身的血以自身的血、尿尿F基础值作为对照基础值作为对照
13、，取取2次平均值次平均值(?)。以服药后以服药后3次尿次尿F或血或血F中最低的一个与中最低的一个与基值相比基值相比(一般是看第一般是看第2天的结果天的结果)，计算计算抑制率抑制率。结果分析结果分析 4)2mg DST:服药后，血服药后，血F抑制率或尿抑制率或尿F抑制率有一项抑制率有一项 50%，即认为可以被抑制。即认为可以被抑制。可抑制者为正常；不可抑制者，库欣可可抑制者为正常；不可抑制者，库欣可能。能。结果分析结果分析 4)2mg DST:可同时参考血可同时参考血F和和ACTH的绝对测定值，的绝对测定值，但非必须条件：但非必须条件：血血F 5ug/dl(138nmol/l)：基本正常：基本正
14、常 血血F 1.8ug/dl(50nmol/l)：极可能正常：极可能正常 血血ACTH 10 pg/ml(2.2 pmol/l):正常正常 结果分析结果分析 5)8mg DST:以自身的血以自身的血、尿尿F基础值作为对照基础值作为对照，取取2次平均值次平均值(?)。以服药后以服药后3次尿次尿F或血或血F中最低的一个与中最低的一个与基值相比基值相比(一般是看第一般是看第2天的结果天的结果)，计算计算抑制率抑制率。结果分析结果分析 5)8mg DST:服药后，血服药后，血F抑制率或尿抑制率或尿F抑制率有一项抑制率有一项 50%，即认为可以被抑制。即认为可以被抑制。可抑制者为垂体病变，肾上腺增生；不
15、可抑制者为垂体病变，肾上腺增生；不可抑制者，肾上腺肿瘤、癌或异位病变可抑制者，肾上腺肿瘤、癌或异位病变等可能。等可能。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断 临床表现临床表现 生化检测生化检测 血、尿皮质醇升高血、尿皮质醇升高 昼夜节律消失昼夜节律消失 不被小剂量不被小剂量DX抑制抑制 影像学依据影像学依据 病因诊断病因诊断 垂体性垂体性(Cushing病病)起病隐匿、发展慢起病隐匿、发展慢 可被大剂量可被大剂量DX抑制抑制 垂体垂体CT、MRI提示病变提示病变 双侧肾上腺轻度增生双侧肾上腺轻度增生 病因诊断病因诊断 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺瘤：症状逐渐出现，无色
16、素沉着 腺癌：发展快，雄激素过多症状明显腺癌：发展快，雄激素过多症状明显 血血ACTH偏低或偏低或降低降低 皮质激素不被大剂量皮质激素不被大剂量DX抑制抑制 CT和和MRI结果结果 病因诊断病因诊断 异位异位ACTH综合征综合征 病情发展迅速，典型病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿症状少，肿瘤本身症状多瘤本身症状多 血血ACTH更高更高 皮质醇不被大剂量皮质醇不被大剂量DX抑制抑制 影像学检查影像学检查 鉴别诊断鉴别诊断 单纯性肥胖单纯性肥胖 类似点：类似点：体胖、轻度向心体胖、轻度向心性肥胖、月经紊性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、乱、腹部条纹、痤疮等痤疮等 UFC可升高可升高 鉴别点：鉴别点：皮质醇昼夜节律存皮质醇昼夜节律存在在 小剂量小剂量DX可以抑可以抑制制 鉴别诊断鉴别诊断 2型糖尿病型糖尿病 类似点：类似点：高血压、肥胖、高血压、肥胖、糖耐量减退、尿糖耐量减退、尿皮质醇偏高皮质醇偏高 鉴别点：鉴别点：无无Cushing综合征综合征表现表现 皮质激素昼夜节律皮质激素昼夜节律正常正常 鉴别诊断鉴别诊断 酗酒酗酒 类似点：类似点：症状相似症状相似 血、尿皮质醇升高血、尿皮质醇升