1、损伤、中毒和外因的某些其他后果与损伤、中损伤、中毒和外因的某些其他后果与损伤、中毒和外因毒和外因 质控科质控科 蔡云飞蔡云飞 医医院评审院评审【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】符合“符合“C”，并并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。应符合卫生部与国际疾病分类规定要
2、求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“符合“B”，并并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持
3、续改进有成效。改进有成效。4 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）概念：损伤:由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在肌体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧。包括：故意伤害和意外伤害 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）本章的结构：本章的结构：节节 （单一部位、多个部位（单一部位、多个部位的概念）的概念）类型类型 部位部位 注意：注意：单一部位、的概念与解剖部位概念单一部位、的概念与解剖部位概念是不同的是不同的 6
4、损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）本章的编码的特点 编码涉及两个字母S、T S编码：单一身体部位损伤类型编码 例如：颈部损伤 S10-S19 腹部、下背、腰椎和骨盆损伤 S30-S39 7 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）T编码：对多个部位损伤和损伤部位未特指的进行编码 例如：累及身体多个部位的损伤 T00-T07 躯干、四肢或身体未特指部位的损伤 T08-T14 8 第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后
5、果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）分类轴心 损伤部位为主分类轴心，损伤类型为亚轴心.9 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）各类损伤的含义：浅表损伤 骨折 脱位、扭伤和劳损 神经和脊髓损伤 血管损伤 肌肉、筋膜和肌腱损伤 挤压伤等 主要诊断选择的原则主要诊断选择的原则 总则（三大原则）：总则（三大原则）：1.1.对患者健康危害最大对患者健康危害最大 2.2.花费医疗精力最多花费医疗精力最多 3.3.住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S0
6、0-T98，21节，节，195类目）类目）多处损伤的选择：多处损伤的选择：总则：能确定最严重，则以最严总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码重为主，不能确定的以综合编码为主。为主。应该选择那种明显比其他情况应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。他的记录为其他诊断。主要诊断的指定主要诊断的指定 对病例主要诊断的指定，应由医治对病例主要诊断的指定，应由医治病人的病人的临床医师负责临床医师负责填写于病案首填写
7、于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，如果不能，编码统计人员编码统计人员应根据主应根据主要诊断选择原则予以修正。要诊断选择原则予以修正。注意点：注意点：三大原则的顺序不能颠倒三大原则的顺序不能颠倒 第一原则对患者健康危害最第一原则对患者健康危害最大为首大为首 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果
8、 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）(1)(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱及肌腱 例：中指骨折例：中指骨折 拇指外伤累及伸肌腱拇指外伤累及伸肌腱 应选择：拇指外伤累及伸肌腱应选择：拇指外伤累及伸肌腱 S66.2S66.2 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）(2)(2)骨折伴有同一部位的开放性伤骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。骨折为主要编码。例：尺骨干骨折伴有贯通伤例：尺骨干骨折伴有贯通伤 应选择：尺骨干开放性
9、骨折应选择：尺骨干开放性骨折 S52.21S52.21 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）（3)3)内部损伤伴有浅表性损伤或开内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要放性伤口时，以内部损伤为主要诊断诊断 例：胸部穿刺伤伴有血气胸例：胸部穿刺伤伴有血气胸 应选择：创伤性血气胸伴有开应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口放性伤口S27.21S27.21 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）（4)4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，颅骨和面骨骨折
10、伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断以颅内损伤作为主要诊断 例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 应选择：大脑挫裂伤应选择：大脑挫裂伤 S06.30S06.30 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）（5)5)颅内出血伴有头部其他损伤，颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断以颅内出血作为主要诊断 例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤压伤 应选择：创伤性硬脑膜下出血应选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.50S06.50 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其
11、他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）颅内出血颅内损伤颅骨骨折颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性伤口和开放性伤口和/或浅表性伤口或浅表性伤口 内部损伤骨折开放性伤口和内部损伤骨折开放性伤口和/或浅表性伤口或浅表性伤口 内部损伤：动脉损伤神经损伤内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损伤肌腱损伤 20 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）本章第五位数细目 本章的部分类目中含有选择性使用的第5数 .1 表明伤口开放性 .0 表明伤口闭合性 规定：本章的第五位数细目不是选择性细目必须 使用 例如：额骨开放性骨折 S02.
12、01 21 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）本章需要编至细目的类目：S02、S06、S12、S22、S26-S27、S36-S37、S42、S52、S62、S72、S82、S92、T02、T08、T10、T12、T14.2 类目T14 T14.2 （身体未特指部位的骨折）编至细目 其他亚目已经明确损伤的类型 如：T14.0 浅表损伤 T14.1 开放性伤口 T14.3 脱位、扭伤 22 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）损伤的编码规则 1、多
13、处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编，以严重者为主要编码。例如1：硬膜外出血、小腿腘动脉、胫前动脉损伤 S06.4（主要）S85.0（附加）S85.1（附加）23 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）2、颅骨、面骨骨折同时伴颅内损伤 颅内损伤为主要编码 例如1：顶骨骨折伴硬膜外出血 S06.4（主要）S02.0（附加）损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）3、内部损伤伴有浅表性损伤或、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口开放性伤口 内部损伤为主要编码内
14、部损伤为主要编码 例如：例如：肾挫伤肾挫伤 背部背部擦伤擦伤 S37.00（主要）（主要）S30.7（附加）（附加）25 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）4、未特指为开放性或闭合性损伤 按闭合性损伤编码 例如1：胫骨骨折 S82.20 例如2：创伤性脑水肿 S06.10 26 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）5、多处损伤的综合编码规则 原则：多处损伤不能确定哪一个最重要，应以综合编码为主要编码（1）同一身体区域的同种类型损伤，其编 码通常为
15、S00-S99类目的第四位数.7。例：跟骨骨折和骰骨骨折 S92.70 S92.00 S92.20 27 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）（2）同一身体区域的不同种类型的损伤，通常 为每一节最后类目的第四位数.7，即 S09、S19、S29、S39、S49、S59、S69、S79、S89、S99共10个类目。例：髌骨骨折和膝挤压伤 S89.7 S82.00 S87.0 28 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）（3）不同身体区域的同种类型的损伤
16、，编码于 T00-T05。例：左肩和上臂挫伤及腕和手擦伤 T00.2 S40.0 S60.8 （4）多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于 T07。例：多处损伤 例：T07 29 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）6、本章中的“和”本章中广泛使用的“和”是指“和/或”的意思 例：T14.3 身体未特指部位的脱位、扭伤和劳损 此亚目标题可以是三种损伤并存，也可以是仅有一种损伤情况。例：S52.4 尺骨和桡骨两者下端的骨折 30 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）本章有关类目的说明 T20-T32 烧伤和腐蚀伤 烧伤：包括所有热性损伤，如电流、火焰、磨擦、非腐蚀性液体和蒸气等。31 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，节，195类目）类目）烧伤和腐蚀伤结构及亚分类：T20-T32按部位分为三小节：T20-T25 体表特指部位烧伤和腐蚀伤程度 T26-T28 眼和内部器官烧伤和腐蚀伤部位 T2