1、 儿科 儿童是一个处于不断生长发育的机体。基础医学方面 解剖：身体各部分比例，器官大小和位臵等随年龄增长而改变 生理生化：各系统、器官的功能随年龄增长而成熟 免疫功能:较年长儿和成人差，易被感染，故预防重要 病理：对同一致病因素的反应随年龄而不同 呼吸道感染 支气管炎 咽炎 扁桃体炎 腹泻 消化不良 肠炎 肠炎 秋季腹泻 支气管炎 支气管肺炎 肺炎 肺炎 肺炎是由各种病原体感染或吸入油类以及过敏反应等所引起的肺部炎症，其临床的共同表现为发热，咳嗽，呼吸困难和肺部啰音等，是儿童尤其婴幼儿期重要的常见疾病。在我国小儿疾病总体发病率，死亡率中，婴幼儿肺炎居第一位。全国每年5岁以下儿童肺炎死亡人数占全
2、世界儿童肺炎死亡人数的10%左右。世界卫生组织已将小儿肺炎列为全球四种重要儿科疾病之一。支气管肺炎 支气管肺炎为小儿最常见的肺炎。国内报道在肺炎住院总人数中，支气管肺炎占93.7%。该病多见于3岁以下婴幼儿，一年四季均可发病，尤以冬春寒冷季节及气候骤变时多见。居住环境不良，维生素D缺乏性佝偻病，营养不良，先天畸形以及免疫功能低下等均为诱发因素 基本诊断 支气管肺炎的诊断依据 急性发病，发热（热峰可高可低，部分病儿可无发热），咳嗽，可有呼吸困难（鼻翼扇动，吸气三凹征，点头呼吸，呻吟等，幼婴，体弱儿及营养不良病儿表现可不明显）和紫绀。听诊肺部有中，细湿啰音。胸部X线摄片或透视可见斑片状阴影。肺炎并
3、发心力衰竭临床诊断参考 1 心率突然超过180次/分 2 呼吸突然加快，超过60次/分 3突然发生极度烦躁不安 4 明显发绀，面色苍白、发灰，出现皮肤花纹，肢端发凉，指（趾）甲微血管再 充盈时间延长，尿量减少或无尿 5 出现奔马率、心音低钝，颈静脉怒张，X线检查提示心脏扩大，指纹延至命关或 气关，由红色转为蓝色等 6 肝脏迅速增大 7 颜面、眼睑或下肢水肿 肺炎并发心力衰竭临床诊断参考 1-4项为疑似心力衰竭；5项供参考，先给以氧气吸入及镇静剂（复方氯丙嗪或地西泮），20-30分钟后如能入睡，1-4项症状缓解，即可间断停氧。如仍不好转，或出现肝脏增大即可确诊为并发心力衰竭，应立即给予速效洋地黄
4、制剂强心以及利尿剂利尿。病因分析 1.细菌性病原 常见细菌为肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,葡萄球菌等。2.病毒性病原 呼吸道合胞病毒仍占首位，依次为腺病毒，副流感病毒，流感病毒，柯萨奇病毒，其他病毒居次要地位。3.肺炎支原体 4.肺炎衣原体 5.L型细菌和军团菌感染也占一定比例 治疗及护理 1 保证病儿的休息和合理饮食，防止呛咳窒息 2 控制感染 抗生素 抗病毒治疗 3 改善通气功能 保持呼吸道通畅非常重要 4 氧疗 5 对症处理 退热 止咳 平喘 镇静 6 心力衰竭的治疗 强心（洋地黄）扩血管（苯妥拉明）利尿 7 腹胀的治疗 伴低钾血症者，按常规补钾 8 糖皮质激素的应用 重度严重喘憋，可用地塞
5、米松2-5mg/次，每日2次，疗程3-5日 9 理疗 肺炎微波 排痰机 手法排痰（侧卧）腹泻 腹泻病是一组多原体,多因素引起的疾病，在未明确病因之前，统称为腹泻病。发病多在2岁以内，是造成小儿营养不良，生长发育障碍及死亡的主要原因。全球每年有数千万人发病，死亡达百万。我国每年5岁以下小儿腹泻发病率：城市为（0.45+/-0.03）次/人，农村（2.01+/-0.03）次/人 病因 一 感染性 1 肠道内感染 细菌（志贺菌属 沙门菌属等）病毒（轮状病毒）原虫 真菌 2 肠道外感染 上呼吸道感染，肺炎等，因发热和毒素的影响，肠内消化酶减少，肠蠕动增快引起腹泻 二 非感染性 1 饮食因素 2 气候因
6、素 秋季腹泻 轮状病毒感染（粪口传播 空气传播）是一种自限性疾病，一般无特效药治疗，多数患儿在一周左右会自然止泻。在很多缺医药的贫穷地区，不用药物治疗，只是靠口服补液，绝大多数的患儿也能痊愈。问题在于当严重呕吐腹泻时，如果补液不及时，很快出现脱水，其后果就比较严重。每年的9月份到次年的1月份，是秋季腹泻的流行季节，其中1012月是流行的高峰期。全年均可发病 秋季腹泻的主要特征 先吐后泻，伴发烧，大便呈水样或蛋花汤样，病程有自限性，即使用药也不能显著改变病程，症状表现：(1)起病急，初期常伴有感冒症状，如咳嗽、鼻塞、流涕，半数患儿还会发热(常见于病程初期)，一般为低热，很少高热;(2)大便次数增
7、多，每日10次左右，大于3次就应考虑秋季腹泻，大便呈白色、黄色或绿色蛋花汤样，带少许粘液或脓血，有腥臭味;(3)半数患儿会出现呕吐。呕吐症状多数发生在病程的初期，一般不超过3天。(4)腹泻重者可出现脱水症状，如口渴明显，尿量减少，烦躁不安;(5)病程有自限性，病程一般5-7天，营养不良、佝偻病和体弱多病者，腹泻的时间可能更长。治疗 和 护理 治疗原则：预防和纠正脱水，继续进食，合理用药 1 基础治疗 调整饮食 皮肤护理（勤换尿布勤洗臀部）观察大便质和量，记录尿量 2 液体疗法 1）口服补液盐（ORS）2）静脉补液 3）纠正酸中毒 4）补钾 5）钙和镁的补充 6）营养不良病儿脱水的补液 控制液量
8、，总量减少1/3，用2/3张 治疗和护理 口服用药 妈咪爱 孟托石散 口服补液盐(ORS)每日消毒 出院后做好终末消毒，为下一病人做好准备 护理要点 给患儿足够的食物以预防营养不良 病情轻者或重者均不必禁食，只要孩子有食欲就可鼓励其进食。急性期可减少哺乳的次数，缩短每次哺乳时间，可吃牛奶加等量米汤等。病情较重伴脱水者应到医院及时就诊。患儿营养好转后逐步恢复饮食，进食须由少到多，由稀到浓地循序渐进。腹部保暖 秋季气候渐凉，腹泻宝宝肠蠕动本已增快，如腹部再受凉则肠蠕动更快，将加重腹泻。父母可适当地用热水袋对宝宝腹部进行热敷，也可帮宝宝揉肚子以缓解其疼痛。生活用品消毒 患儿用过的东西要及时洗涤并进行
9、消毒处理，以免反复交叉感染。宝宝的玩具也应该经常消毒。对宝宝的饮食用具，如奶瓶、汤勺等，在每次用前和用完后都应该用开水洗烫，最好每天煮沸消毒一次。保持肛门清洁 每次大便后都要用温水擦洗干净，婴儿要及时更换尿布。儿科护理共性 静脉输液头皮静脉输入为主 雾化吸入改善通气功能 家长全程陪护 患儿不能准确表达，观察很重要（腹痛：新生儿期由于反应性差表现顽固性腹胀和频繁呕吐。婴幼儿期不会诉腹痛表现为持续性/阵发性啼哭、精神萎靡、拒食、双下肢蜷曲不能伸展。年长儿虽可诉腹痛，但定位能力差）小儿头皮静脉穿刺的技巧小儿头皮静脉穿刺的技巧 1 穿刺前的准备 提高穿刺成功率的一个重要的环节 让患儿平卧，嘱咐家长摁住
10、患儿膝关节，另一家长双手绷紧患儿的头皮，双臂轻压、夹患儿的双肩使其相对固定，另备一条长能足够缠绕患儿头部一圈的胶布，为了防止粘患儿的头发两端留余10 cm将中间的大部分对折粘在一起即可。2 小儿头皮静脉特点 小儿头皮静脉丰富浅显易见，血管呈网状分布，血液可通过侧支回流故顺行和逆行进针均不影响回流。额正中静脉粗、直、不滑动、易固定又便于固定，不影响患儿活动，便于保温，一般为首选；额浅静脉及颞浅静脉浅、直，暴露明显、不滑动，因血管较细，穿刺技术难度大；耳后静脉稍粗，但皮下脂肪厚，不易掌握进针深浅度，且不好护理；颅骨缝间静脉较粗、直，但易滑动。3 选择合适的头皮静脉 尽量避开骨隆突处 前额正中静脉、
11、额浅静脉、颞浅静脉一般为515，进入皮内后，平行向前刺入，见回血，即可固定。耳后静脉、眶上静脉为1530。小儿头颅沿额缝、冠缝、矢状缝、人字缝均有静脉走行，穿刺时摸清骨缝，进针角度3060。对不太清晰或者不清晰的血管，用指尖顺静脉走向探摸，体会血管走向、深浅、粗细、滑动度，然后穿刺。要领是针头斜面进入皮下后，向前向下由浅到深缓缓进针刺入，见回血，即可固定。护士要轻、稳、慢、准，选择自己认为有把握的血管。当患儿哭闹时，因静脉回流压力上升，头皮静脉血管会有1次短暂充盈过程，这时应巧妙地抓住时机，顺利完成穿刺。4 做好家长的工作 取得家长的配合，固定好患儿，不让其身体扭动。区别头皮静脉和动脉。正常小
12、儿头皮静脉呈淡蓝色、管壁薄，不易滑动较固定。动脉呈浅红色或正常皮肤色，壁厚、易滑动而且手指触摸动脉有搏动感。选择合适的静脉，辨别粗细、深浅、活动度及走向 聂浅静脉聂浅静脉 5 根据静脉的深浅度采取适宜的力度 一般肉眼看到的血管比较浅，而看不到、凭手感摸到的血管比较深。头皮静脉穿刺时，未用止血带，该静脉管壁两端无压力差，静脉回心血流无阻力。因此，头皮静脉穿刺回血较四肢静脉慢、少。所以当觉得针已进入血管，穿刺有空虚感，而不见回血时，不要急于拔出针头，应该停下等一等，或捏一下输液器下段的橡胶软管或者改变针头的位臵、角度一般就可见回血。6 固定针头要点 穿刺成功见回血，及时固定针头是非常重要的，穿刺成
13、功后，左手食指和中指固定针柄，用3条4条胶布固定，头皮针绕圈后用1条胶布固定，头皮针绕圈范围要适宜，过大容易在输液过程中被牵拉或碰掉，过小易折，造成阻塞。要特别提出在穿刺前要剃掉穿刺点周围毛发，以利于胶布固定。如遇到有患儿因哭闹或应用退热药物引起头部多汗而影响胶布固定时，可用头围固定法固定于穿刺点所粘胶布之上，可避免因出汗胶布脱落。常规固定的时候一定注意双手的配合，右手拿胶布左手手指配合粘贴，而且尽量将胶布集中粘贴，固定好后再将长的胶布绕头固定，根据情况可直接固定或者交叉固定在针头上面的胶布上。7 穿刺中还应注意的几点穿刺中还应注意的几点 将输液管调节器向上移至滴将输液管调节器向上移至滴壶下，
14、因调节器离滴壶越近，输液管内的压力越小，壶下，因调节器离滴壶越近，输液管内的压力越小，回血率越高；血管分叉处慎穿，可在离血管稍远处进回血率越高；血管分叉处慎穿，可在离血管稍远处进针，进针后针头达血管分叉处停；用手指稍用力触摸针，进针后针头达血管分叉处停；用手指稍用力触摸血管，移开手指后血管看上去仍发青蓝且较直的可选血管，移开手指后血管看上去仍发青蓝且较直的可选用。如果用手指摸去，模糊不见了的血管不可用；横用。如果用手指摸去，模糊不见了的血管不可用；横向的血管也可穿刺。传统的穿刺方向是向心方向穿刺。向的血管也可穿刺。传统的穿刺方向是向心方向穿刺。因为小儿头皮血管是呈网状分布，向左向右都能流通，因
15、为小儿头皮血管是呈网状分布，向左向右都能流通，所以在穿刺方向上向哪个方向穿都能顺利滴药，对已所以在穿刺方向上向哪个方向穿都能顺利滴药，对已经穿刺过的血管，可在穿刺点前方进针，如果这条血经穿刺过的血管，可在穿刺点前方进针，如果这条血管的后方或侧方有分叉血管且弹性好，可调转针头方管的后方或侧方有分叉血管且弹性好，可调转针头方向穿刺。液体不经过已穿刺针眼，不容易渗漏。向穿刺。液体不经过已穿刺针眼，不容易渗漏。8 心理因素的影响心理因素的影响 穿刺中护士要保持沉着、稳定的心穿刺中护士要保持沉着、稳定的心理状态医学教育网整理，才能减少失败率。小儿头皮理状态医学教育网整理，才能减少失败率。小儿头皮静脉穿刺
16、成功与否不仅仅取决于技术水平，也受心理、静脉穿刺成功与否不仅仅取决于技术水平，也受心理、不良情绪、周围环境的干扰和影响，必要时可请家长不良情绪、周围环境的干扰和影响，必要时可请家长避开。避开。9 点滴不畅的原因点滴不畅的原因 针尖在血管里，但滴数不畅时，存针尖在血管里，但滴数不畅时，存在以下几方面原因：针尖紧贴血管壁，针柄下垫棉签在以下几方面原因：针尖紧贴血管壁，针柄下垫棉签固定即可；输液瓶内压力低，抬高输液架；保持患儿固定即可；输液瓶内压力低，抬高输液架；保持患儿安静，不让其哭闹；不存在其他原因时，穿刺针头斜安静，不让其哭闹；不存在其他原因时，穿刺针头斜面朝下固定也可。面朝下固定也可。雾化吸入 雾化吸入疗法是经雾化装臵的液体变成雾化吸入疗法是经雾化装臵的液体变成微小雾粒或雾滴悬浮吸入气中，使气湿微小雾粒或雾滴悬浮吸入气中，使气湿化或药液吸入呼吸道，以达到呼吸道粘化或药液吸入呼吸道，以达到呼吸道粘膜湿润，消炎祛痰解痉平喘等治疗目的膜湿润，消炎祛痰解痉平喘等治疗目的目的目的 雾化吸入操作流程 核对核对 评估评估 告知告知 准备准备 实施实施 观察记录观察记录 常用药物 止咳止咳 沐舒坦沐