1、儿科合理用药儿科合理用药 福建省立医院福建省立医院 陈陈 琅琅 世界卫生组织调查指出，全球的患者有世界卫生组织调查指出，全球的患者有1/31/3是死于不合理用药，而不是疾病本身。是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国的不合理用药情况也相当严重，不合我国的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的理用药占用药者的12%12%32%32%。由于小儿尤。由于小儿尤其是新生儿的生理特点、患儿用药的依从其是新生儿的生理特点、患儿用药的依从性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够、不适当的广告宣传等方面的原因，不够、不适当的广告宣传等方面的原因，造成目前儿科用药复杂
2、化的局面，出现了造成目前儿科用药复杂化的局面，出现了更多不合理用药，如经验性或臆断性用药更多不合理用药，如经验性或臆断性用药太多，适应证过宽或失控，药物品种选择太多，适应证过宽或失控，药物品种选择失当，用药方法不当等。失当，用药方法不当等。儿科用药特点 儿科用药具有特殊性：儿科儿科用药具有特殊性：儿科用药的特殊性是由小儿的生理、用药的特殊性是由小儿的生理、解剖特点所决定的。除体重增长解剖特点所决定的。除体重增长迅速外，在正常条件下，小儿体迅速外，在正常条件下，小儿体内各器官的生理功能也是逐渐成内各器官的生理功能也是逐渐成熟的，有特殊的生理及代谢，对熟的，有特殊的生理及代谢，对药物的吸收、代谢、
3、有效性和潜药物的吸收、代谢、有效性和潜在毒性都会有不同程度的影响。在毒性都会有不同程度的影响。药物的吸收 药物吸收的速度和程度取决于药物的药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生理化性质、机体情况和给药途径。新生儿早期胃酸儿早期胃酸pHpH较成人低，口服给药时，较成人低，口服给药时，某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成人。胃排空速率可影响药物吸收程度、人。胃排空速率可影响药物吸收程度、血药浓度及达峰时间。新生儿胃排空速血药浓度及达峰时间。新生儿胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月龄、哺率一般比成人慢，且受出生后月龄、哺乳方式、食物及某些
4、疾病等因素影响。乳方式、食物及某些疾病等因素影响。药物的吸收 经皮肤给药时，由于婴幼儿皮肤角质经皮肤给药时，由于婴幼儿皮肤角质层薄，体表面积大，药物较成人更易透皮层薄，体表面积大，药物较成人更易透皮吸收。由于小儿相对体表面积大，体温调吸收。由于小儿相对体表面积大，体温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的药物，如解热止痛药枢而降温的药物，如解热止痛药(阿司匹阿司匹林等林等)不适于小儿应用。不适于小儿应用。药物的分布 影响药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔影响药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。隙比例、药物与蛋白质结
5、合程度等。婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能 充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高；充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高；婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物在婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，细胞内液浓度较高。低，细胞内液浓度较高。药物的分布 婴幼儿药物蛋白结合能力比成人低，婴幼儿药物蛋白结合能力比成人低，可导致血浆中游离型药物浓度增加，可可导致血浆中游离型药物浓度增加，可能引起毒性反应；能引起毒性反应；儿童尤其是新生儿，血脑屏障尚未发育儿童尤其是新生儿，血脑
6、屏障尚未发育完全，一些游离型药物可自由通过，一完全，一些游离型药物可自由通过，一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。的损害。药物的分布 含有氨基的退热药和维生素含有氨基的退热药和维生素K K可从可从蛋白结合位点上将胆红素置换，使蛋白结合位点上将胆红素置换，使游离胆红素增加，较易引起新生儿游离胆红素增加，较易引起新生儿高胆红素血症，若透过血脑屏障，高胆红素血症，若透过血脑屏障，则可引起核黄疸。则可引起核黄疸。药物的代谢 新生儿肝药酶系统发育尚未成熟，新生儿肝药酶系统发育尚未成熟，特别是早产
7、儿肝微粒体羟化酶功能差，特别是早产儿肝微粒体羟化酶功能差，易导致羟基代谢的药物消除减慢，在体易导致羟基代谢的药物消除减慢，在体内蓄积，如地西泮、异戊巴比妥、苯巴内蓄积，如地西泮、异戊巴比妥、苯巴比妥等。新生儿自然出血或颅内出血不比妥等。新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用宜长期使用VitK(VitK(一般不超过一般不超过3d)3d)，否则，否则易引起高胆红素血症。易引起高胆红素血症。药物的排泄 儿童，尤其是新生儿肾血流量低，滤过儿童，尤其是新生儿肾血流量低，滤过率仅为成人的率仅为成人的2O2O4040 ，出生，出生3 35 5个月个月后才可达到成人水平；肾小管分泌及重后才可达到成人水平；肾小管
8、分泌及重吸收差，需吸收差，需7 7个月才达到成人水平；此外，个月才达到成人水平；此外，肾小管泌酸能力低，尿肾小管泌酸能力低，尿pH pH 高，影响碱性高，影响碱性药物排泄。鉴于这一生理特点，可能导药物排泄。鉴于这一生理特点，可能导致肾排泄药物致肾排泄药物(如地高辛、庆大霉素如地高辛、庆大霉素)消消除减慢，易致蓄积中毒。除减慢，易致蓄积中毒。体重 新生儿出生后的第新生儿出生后的第1 1年，生长发育特年，生长发育特别快，一般情况下体重可以增加别快，一般情况下体重可以增加3 3倍。倍。因此，小儿用药必须按每日或每月因此，小儿用药必须按每日或每月每公斤体重多少来决定用药剂量。每公斤体重多少来决定用药剂
9、量。生理解剖特点 由于小儿呼吸道狭窄，炎症时黏膜由于小儿呼吸道狭窄，炎症时黏膜充血水肿，渗出物增多，易出现呼充血水肿，渗出物增多，易出现呼吸道梗阻；因此，当小儿肺炎或剧吸道梗阻；因此，当小儿肺炎或剧烈咳嗽时，宜用祛痰止咳药，而忌烈咳嗽时，宜用祛痰止咳药，而忌用强力镇咳药，以免咳嗽中枢受到用强力镇咳药，以免咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难。过度抑制而加重呼吸困难。儿科用药要根据患儿年龄区别对待儿科用药要根据患儿年龄区别对待 小儿的用药并不是简单的按年小儿的用药并不是简单的按年龄折算剂量就行。由于小儿正龄折算剂量就行。由于小儿正处于不断发育成长的时期，新处于不断发育成长的时期，新陈代谢旺盛，血循
10、环时间较短，陈代谢旺盛，血循环时间较短，肝肾功能尚不成熟，一般对药肝肾功能尚不成熟，一般对药物排泄较快；同时随着年龄的物排泄较快；同时随着年龄的增长，对药物的转运、分布、增长，对药物的转运、分布、解毒、排泄等功能日趋完善，解毒、排泄等功能日趋完善，因此不同年龄段的儿科用药具因此不同年龄段的儿科用药具有不同的特点。有不同的特点。新新 生生 儿儿 由于其皮肤薄，皮肤局部用药吸收较多，由于其皮肤薄，皮肤局部用药吸收较多，应注意不要引起中毒。口服药物由于肠应注意不要引起中毒。口服药物由于肠胃吸收的差别很大，应区分使用，并且胃吸收的差别很大，应区分使用，并且由于新生儿身体功能发育不完全，还应由于新生儿身
11、体功能发育不完全，还应慎用磺胺药、氯霉素等药物，否则容易慎用磺胺药、氯霉素等药物，否则容易发生不良反应。发生不良反应。婴幼儿 该时期吞咽能力差，口服给药应注该时期吞咽能力差，口服给药应注意不要误人气管；止泻剂、吗啡、意不要误人气管；止泻剂、吗啡、杜冷丁等药物易引起中毒，一般不杜冷丁等药物易引起中毒，一般不应使用；但该期对苯巴比妥、水合应使用；但该期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，耐受性都较大，年氯醛等镇静药，耐受性都较大，年龄愈大，剂量也相对偏大。龄愈大，剂量也相对偏大。儿童 儿童正处于生长发育阶段，但机体尚未儿童正处于生长发育阶段，但机体尚未成熟，对药物的反应与成人有所不同。成熟，对药物的反应
12、与成人有所不同。对于镇静药、阿托品、磺胺类药、激素对于镇静药、阿托品、磺胺类药、激素等的耐受性较大，而在使用酸碱类药物、等的耐受性较大，而在使用酸碱类药物、利尿药、抗生素时则易发生不良反应。利尿药、抗生素时则易发生不良反应。因此，在用药时，必须熟悉使用方法和因此，在用药时，必须熟悉使用方法和注意事项，发生反应及时采取措施。注意事项，发生反应及时采取措施。儿科用药常见的不良反应儿科用药常见的不良反应 影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitAvitA、肾上腺皮质激素等药物引起。肾
13、上腺皮质激素等药物引起。儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。给儿童用药。影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起。不良反应一般由阿司匹林等药物引起。儿科用药常见的不良反应儿科用药常见的不良反应 急性肾功能衰竭这类不良反应易由氨急性肾功能衰竭这类不良反应易由氨基糖甙类药物。基糖甙类药物。儿童泌尿系统损坏，这类不良
14、反应通常儿童泌尿系统损坏，这类不良反应通常由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。起。听力受到损坏，这类不良反应易由氨基听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。起。儿科用药常见的不良反应儿科用药常见的不良反应 导致中毒，这种不良反应容易由滴导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、大剂量的鼻净、大剂量的VitAVitA引起。引起。生殖系统受到影响，主要由细胞毒生殖系统受到影响，主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。儿科如何合理用药儿科如何合理用药 选选 择择 合合 适适
15、 药药 物物 要做到明确特征，熟悉药物特性，合理选要做到明确特征，熟悉药物特性，合理选择药物，减少儿科药物不良反应的发生。择药物，减少儿科药物不良反应的发生。对儿科药物不良反应的检测结果表明，用对儿科药物不良反应的检测结果表明，用药品种数量与不良反应的发生率成正比，药品种数量与不良反应的发生率成正比，故应遵循故应遵循“可用一种药物治疗时就不用两可用一种药物治疗时就不用两种药物种药物”的原则。的原则。临床上抗生素的滥用，临床上抗生素的滥用，不但会增加不良反应的发生率，且易导致不但会增加不良反应的发生率，且易导致耐药菌株的产生，给治疗带来很大的困难。耐药菌株的产生，给治疗带来很大的困难。选选 择择
16、 合合 适适 剂剂 量量 剂量选择不当是儿科药物不良反应发生剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主要因素。儿科用药剂量是一个的另一主要因素。儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包括折算法、体重法、体表面积法等，各括折算法、体重法、体表面积法等，各有其优缺点，可根据具体情况及临床经有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。验适当选用。选 择 给 药 途 径 给药途径由病情轻重缓急、用药目的给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。正确的给药途径及药物本身性质决定。正确的给药途径对保证药物的吸收并发挥作用，至关重对保证药物的吸收并发挥作用，至关重要。要。一般来说：一般来说：能口服或经鼻饲给药的小儿，经肠胃给能口服或经鼻饲给药的小儿，经肠胃给药安全。有些药物如地高辛、地西泮，药安全。有些药物如地高辛、地西泮，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意。口服较肌肉注射吸收快，应引起注意。选 择 给 药 途 径 皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿。适用于新生儿。地西泮溶液直肠灌注比肌