1、医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （盖章）组建负责人签字 登记号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字第号1 附表5-1填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理方法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 5、附表5-2效劳对象填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构假设无法人地位，那么
2、填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的内用划“方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊字样。 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科，并于备注栏注明“颈椎病专科。 2023、附表5-4在每项空格中填写相应工程的人数。 11、附表5-4管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5-4
3、康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备 按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、附表5-6但凡在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗
4、费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）2 附表5-2医疗机构简况 出院者平均住院日 医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处（ ）主管单位名称 效劳对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址 邮政编码法定代表
5、人姓名出生年月性别男女主要负职务最高学历责人专业职称 占地建筑建筑面积中222面积m面积m业务用房面积m资金总计万元固定资金万元流动资金万元效劳方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙科诊椅数备注3属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在中划“代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科2023.05小儿心脏病专业02.全科医疗科 2023.06 小儿肾病专业2023.2023小儿血液病专业03.内科2023.2023小儿神经病学专业03.01呼吸内科专业2023.2023小儿内分泌专业03.02消化内科专业2023.2023小儿遗传病专业03.03神
6、经内科专业2023.11 小儿免疫专业03.04心血管内科专业2023.12其他03.05血液内科专业03.06肾病学专业2023.小儿外科03.2023内分泌专业2023.01 小儿普通外科专业03.2023免疫学专业 2023.02 小儿骨科专业03.2023变态反响专业2023.03 小儿泌尿外科专业03.2023老年病专业2023.04小儿胸心外科专业03.11其他2023.05 小儿神经外科专业 2023.06其他04.外科04.01普通外科专业2023.儿童保健科04.02神经外科专业2023.01儿童生长发育专业04.03骨科专业2023.02 儿童营养专业04.04泌尿外科专业
7、2023.03 儿童心理卫生专业04.05胸外科专业2023.04 儿童五官保健专业04.06心脏大血管外科专业2023.05儿童康复专业04.2023烧伤科专业2023.06其他04.2023整形外科专业04.2023其他2023.眼科05.妇产科11. 耳鼻咽喉科 05.01妇科专业11.01耳科专业05.02产科专业11.02鼻科专业05.03方案生育专业11.03咽喉科专业05.04优生学专05.06其他12.口腔科12.01口腔内科专业06.妇女保健科12.02 口腔颌面外科专业06.01青春期保健专业12.03正畸专业06.02围产期保健专业12.04 口腔科修复专业06.03更年
8、期保健专业12.05口腔预防保健专业06.04妇女心理卫生专业12.06其他06.05妇女营养专业06.06其他13.皮肤科13.01皮肤病专业2023.儿科13.02性传播疾病专业2023.01新生儿专业13.03 其他2023.02小儿传染病专业2023.03小儿消化专业14.医疗美容科2023.04小儿呼吸专业4 附表5-3-2代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科31. 病理科15.01精神病专业15.02精神卫生专业32. 医学影像科15.03药物依赖专业32.01 x线诊断专业15.04精神康复专业32.02 ct诊断专业15.05社区防治专业业11.04 其他05.05生殖
9、健康与不孕症专业32.03 磁共振成像诊断专业15.06临床心理专业32.04 核医学专业15.2023司法精神专业32.0532.2023 脑电及脑血流图诊断专业16.传染科32.2023 神经肌肉电图专业16.01肠道传染病专业32.2023 介入放射学专业16.02呼吸道传染病32.2023放射治疗专业16.03肝炎专业32.11其他16.04虫媒传染病专业 16.05动物源性传染病专业50.中医科16.06蠕虫病专业50.01内科专业16.2023其他50.02外科专业50.03妇产科专业17.结核病科50.04儿科专业18.地方病科50.05 皮肤科专业19.肿瘤科50.06眼科专业
10、20.急诊医学科50.2023 耳鼻咽喉科专业21.康复医学科50.2023 口腔科专业22.运动医学科50.2023 肿瘤科专业 50.2023 骨伤科专业50.11肛肠科专业23.职业病科50.12老年病科专业23.01职业中毒专业50.13 针炙科专业23.02尘肺专业50.14推拿科专业23.03放射病专业50.15康复医学专业23.04物理因素损伤专业50.16 急诊科专业23.05职业健康监护专业50.17预防保健科专业23.06其他50.18其他24.临终关心科51.民族医学科51.01超声诊断专业15.2023其他32.06 心电诊断专业维吾尔医学25.特种医学与军事医学科51
11、.02藏医学51.03蒙医学26.麻醉科51.04彝医学51.05傣医学30.医学检验科51.06其他30.01临床体液、血液专业30.02临床微生物学专业52.中西医结合科30.03临床生化检验专业 30.04临床免疫、血清学专业 30.05其他5 附表5-4人员情况职工总数卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医生药剂士 主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂人员检验士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验人员护士护理员主任护师副主任护师主管护师护师护理人员放射技士副主任技师主管技师技师主任技师技术人员工程工程师高级工程师助理工程师技术员技术人员副研究员
12、研究员助理研究员实习研究员研究人员教授副教授讲师助教教学人员高级会计师会计师助理会计师会计员财务人员工人管理人员营养士营养师助产士康复治疗人员村卫生员乡村医生其他人员6 附表5-5仪器设备情况名称数量名称数量（1）伽玛刀 （2023）照相机 （2）核磁共振成像仪（11）体外循环机（mri）（3）全身ct（12）腹腔镜（手术用） 大（4）头部ct（13）碎石机型仪（5）钴60治疗机（14）彩色多普勒成像仪器设（15）自动生化分析仪（2023（6）加速器备万元以上）（7）500max光机 （16）血液透析机（8）800max光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）202300ma以上x光机普通设备注：普
13、通设备栏如不够，请自行另附页。7 附表5-6上一年度业务工作概况 出院者床位使门诊诊急诊诊入院病床位周家庭病出诊人平均住用率疗人次疗人次人人次转次数床（张）次院日（%）效劳量国家拨款业务集资捐款贷款其它经常性收入来专款收入拨款源（万元）住院药品费检查费手术费挂号费诊查费其他业务收入床位费分类（万元）人员开支消耗品支出维修其它药品购置设备购置购置根本奖金（万元）工资补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元） 门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计计算机病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研工程管理应用后勤管理财务管理人事管理其他8 附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件、 证 件上级主管部门签署意见年月日（公章）9附表5-8审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日2023 附表5-9核准登记事项执业许可证登记号：医疗机构类别：名称：地址： ：法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：效劳对象：效劳方式：22占地面积：m建筑面积：m诊疗科目床位数：牙椅数：其他工程：核准药品种类：11 附表5-2023核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 批准文