1、内分泌性高血压的诊治内分泌性高血压的诊治 甘肃省人民医院甘肃省人民医院刘静教授刘静教授 一、概念一、概念 高血压是最常见的心血管疾病，其中约高血压是最常见的心血管疾病，其中约90%90%的的病因是原发性高血压，继发性高血压占一般高病因是原发性高血压，继发性高血压占一般高血压人群的血压人群的5%5%10%10%或更高。或更高。内分泌性和肾血内分泌性和肾血管性是继发性高血压的主要原因管性是继发性高血压的主要原因。内分泌性高血压是指原发性内分泌腺疾病作为内分泌性高血压是指原发性内分泌腺疾病作为病因而导致的高血压。病因而导致的高血压。肾上腺疾病所引起的高血压肾上腺疾病所引起的高血压,是常见的内分泌是常
2、见的内分泌性高血压。性高血压。二、内分泌性高血压的范围及发生机制二、内分泌性高血压的范围及发生机制 (一一).).下丘脑与垂体下丘脑与垂体 1.1.生长激素生长激素(GH)(GH)分泌过多分泌过多 GH分泌过多主要见于垂体生长激素瘤。高血压是分泌过多主要见于垂体生长激素瘤。高血压是GH瘤瘤的重要表现之一。的重要表现之一。1843的肢端肥大症患者可伴有高的肢端肥大症患者可伴有高血压。血压。GH引起高血压的机理可能与下列因素有关：引起高血压的机理可能与下列因素有关：.GH促进水、钠潴留，引起细胞外液增多：促进水、钠潴留，引起细胞外液增多：.GH分泌过多，可促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮；分泌过多，
3、可促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮；.高水平的高水平的GH可使肾素可使肾素-血管紧张素水平增高。血管紧张素水平增高。.对血管壁的作用：对血管壁的作用：GH使血管壁增厚，外周血管阻力增加。使血管壁增厚，外周血管阻力增加。2.2.催乳素催乳素(PRL)(PRL)分泌过多性高血压分泌过多性高血压 催乳素催乳素(PRL)分泌过多可产生高血压，抑制分泌过多可产生高血压，抑制PRL分泌的药分泌的药物溴隐亭可使高血压症状改善，血压下降至接近正常。物溴隐亭可使高血压症状改善，血压下降至接近正常。PRL导致血压升高的机理可能与导致血压升高的机理可能与PRL引起水钠排泄减少有引起水钠排泄减少有关。关。3、垂体后叶加
4、压素分泌过多性高血压、垂体后叶加压素分泌过多性高血压 其升压作用的机理主要是：其升压作用的机理主要是：.直接作用于血管直接作用于血管,使其收缩使其收缩,外周阻力增加，血压升高。外周阻力增加，血压升高。.垂体后叶加压素可促使垂体后叶加压素可促使ACTH的分泌增加，直接促进肾上的分泌增加，直接促进肾上腺皮质类固醇合成增多，使血压升高。腺皮质类固醇合成增多，使血压升高。（二）甲状腺（二）甲状腺 1.1.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 特点是收缩压升高特点是收缩压升高,舒张压降低，脉压增大。主要因甲状腺舒张压降低，脉压增大。主要因甲状腺激素分泌过多、新陈代谢旺盛、心输出量增加所致。激素分泌过多、新陈代谢
5、旺盛、心输出量增加所致。甲状腺激素还可以直接或间接地引起血管平滑肌舒张，外甲状腺激素还可以直接或间接地引起血管平滑肌舒张，外周阻力降低，因此舒张压降低，脉压增大周阻力降低，因此舒张压降低，脉压增大 2.甲状腺功能减低甲状腺功能减低 甲减时高血压的发生率约甲减时高血压的发生率约39%-60%。甲状腺激素分泌减少。甲状腺激素分泌减少时，组织对氧的需要量减少，其血容量、血流量均减少，时，组织对氧的需要量减少，其血容量、血流量均减少，而全身外周血流阻力增加，可能因此出现血压升高，主要而全身外周血流阻力增加，可能因此出现血压升高，主要为舒张压升高。当甲状腺功能恢复正常时，其血压可下降为舒张压升高。当甲状
6、腺功能恢复正常时，其血压可下降，部分病例的血压可下降到正常。，部分病例的血压可下降到正常。（三）甲状旁腺功能亢进（三）甲状旁腺功能亢进 甲旁亢引起高血压的可能机制为甲旁亢引起高血压的可能机制为 1.血钙升高，血管壁张力增加，血管平滑肌收缩增强血钙升高，血管壁张力增加，血管平滑肌收缩增强，使血压升高，使血压升高 2.甲旁亢所致肾脏损害，引起肾源性高血压。甲旁亢所致肾脏损害，引起肾源性高血压。3.血钙升高，肾素和儿茶酚胺的释放增加，使血压升血钙升高，肾素和儿茶酚胺的释放增加，使血压升高。高。（四）肾上腺（四）肾上腺 1.1.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 其高血压的发生率在高血压病人中约占其高血压的发生率在
7、高血压病人中约占0.6%1.0%。这种。这种瘤持续或间断的释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩，总外周瘤持续或间断的释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩，总外周阻力增大，血压升高。阻力增大，血压升高。2.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 其高血压的发生率在高血压病人中约占其高血压的发生率在高血压病人中约占5%13%。其引起血。其引起血压增高的机制为：压增高的机制为：.醛固酮增多，使肾远曲小管醛固酮增多，使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水钠重吸收，钾丢失酶激活，水钠重吸收，钾丢失，导致钠水潴留，血容量增加。，导致钠水潴留，血容量增加。.细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压物质反应增强。
8、细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压物质反应增强。.由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴留，导致血管壁肿胀、管腔由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴留，导致血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加，使血压升高。狭窄、外周阻力增加，使血压升高。3.Cushing3.Cushing综合征综合征 高血压常见，见于高血压常见，见于70%本病病人。引起血压增高的机制本病病人。引起血压增高的机制有：有：.皮质醇与盐皮质激素受体结合，引起钠水潴留。皮质醇与盐皮质激素受体结合，引起钠水潴留。.皮质醇使醛固酮、皮质醇使醛固酮、11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多。增多。.皮质醇升高
9、，增加了血管对加压物质的反应性。皮质醇升高，增加了血管对加压物质的反应性。.激活肾素激活肾素-血管紧张素系统的，使血压升高。血管紧张素系统的，使血压升高。.皮质醇增多，加强了心脏收缩力，使心输出量增加。皮质醇增多，加强了心脏收缩力，使心输出量增加。.皮质醇增多，抑制了抑制了舒血管的前列环素的合成皮质醇增多，抑制了抑制了舒血管的前列环素的合成。4.4.先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生 主要指主要指11-羟化酶缺陷、羟化酶缺陷、17-羟化酶缺陷症。羟化酶缺陷症。胆固醇胆固醇 孕烯醇酮孕烯醇酮 孕酮孕酮 11-去氧皮质酮去氧皮质酮 皮质酮皮质酮 醛固酮醛固酮 17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 17
10、-羟孕酮羟孕酮 11-去氧皮质醇去氧皮质醇 皮质醇皮质醇 去氢异雄酮去氢异雄酮 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 雌激素雌激素 雄激素雄激素 17-羟化羟化 17-羟化羟化 11-羟化羟化 11-羟化羟化 肾上腺皮质各种类激素合成示意图 5.5.肾上腺髓质增多肾上腺髓质增多 少见，国内少见，国内1961 年才首次报道。临床表现酷似嗜铬年才首次报道。临床表现酷似嗜铬细胞瘤，高血压发生机制仍为高儿茶酚胺血症，区别细胞瘤，高血压发生机制仍为高儿茶酚胺血症，区别在于影像学检查在肾上腺内外均未发现肿瘤，唯肾上在于影像学检查在肾上腺内外均未发现肿瘤，唯肾上腺呈双侧增生。腺呈双侧增生。体外试验证明体外试验证明,在
11、雄性激素增多时在雄性激素增多时,可作用于肾上腺皮质可作用于肾上腺皮质改变其分泌方式改变其分泌方式,导致去氧皮质酮增多所致。导致去氧皮质酮增多所致。（七）肾素瘤瘤型高血压（七）肾素瘤瘤型高血压 见于肾小球旁细胞瘤、肾胚胎细胞瘤、肾外产生肾素的见于肾小球旁细胞瘤、肾胚胎细胞瘤、肾外产生肾素的肿瘤。由于肿瘤分泌大量的有活性的肾素，致血管紧张肿瘤。由于肿瘤分泌大量的有活性的肾素，致血管紧张素素的量增多，强有力的收缩周围血管致高血压。的量增多，强有力的收缩周围血管致高血压。（六）（六）.性腺性腺 （五）（五）.胰腺胰腺 高胰岛素血症引起高血压机制包括肾小管钠重吸收增加高胰岛素血症引起高血压机制包括肾小管
12、钠重吸收增加、交感神经活性增高、调节离子转运的、交感神经活性增高、调节离子转运的ATP 酶活性降低酶活性降低、生长因子作用等。、生长因子作用等。三三.现状现状 目前国内、外对继发性高血压的认识和研究很不够目前国内、外对继发性高血压的认识和研究很不够,多多为单中心的小样本的回顾性病例总结为单中心的小样本的回顾性病例总结,特别对与内分泌特别对与内分泌激素相关性高血压的知晓率、治疗率和控制率较原发激素相关性高血压的知晓率、治疗率和控制率较原发性高血压更低性高血压更低,其病因常常被忽略以致错诊或误诊。但如按其病因常常被忽略以致错诊或误诊。但如按1%1%10%10%的原醛症患病率、的原醛症患病率、0.1
13、%0.1%1%1%的嗜铬细胞瘤患病率计算的嗜铬细胞瘤患病率计算,在中国在中国1 1亿亿6 6千万高血压病人中应发现千万高血压病人中应发现160 160 16001600万原万原醛症病人和醛症病人和1616160160万嗜铬细胞瘤病人万嗜铬细胞瘤病人,而对这些病人而对这些病人进行有效治疗的社会和经济效益显而易见进行有效治疗的社会和经济效益显而易见,但事实上所但事实上所诊治的病人却远远低于上述估计的数量。诊治的病人却远远低于上述估计的数量。因此应重视对内分泌性高血压的研究和诊断。因此应重视对内分泌性高血压的研究和诊断。四四.几种内分泌性高血压的诊治几种内分泌性高血压的诊治 （一）嗜铬细胞瘤（一）嗜
14、铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤是来源于肾上腺髓质和肾上腺外嗜铬组织的嗜铬细胞瘤是来源于肾上腺髓质和肾上腺外嗜铬组织的分泌儿茶酚胺的肿瘤，约分泌儿茶酚胺的肿瘤，约85%位于肾上腺髓质，位于肾上腺髓质，15%位位于肾上腺，是内分泌性高血压的重要原因，可导致心、于肾上腺，是内分泌性高血压的重要原因，可导致心、脑、肾血管系统的严重并发症。脑、肾血管系统的严重并发症。近年有学者报告其在高血压人群中的患病率约为近年有学者报告其在高血压人群中的患病率约为1.9%。大多数的病例如能及早诊治，可以治愈；但严重者病。大多数的病例如能及早诊治，可以治愈；但严重者病情凶险，变化多端，且有约情凶险，变化多端，且有约10%为恶性肿
15、瘤。为恶性肿瘤。如能早期诊断、早期治疗，大多数嗜铬细胞瘤是临床可如能早期诊断、早期治疗，大多数嗜铬细胞瘤是临床可治愈的一种继发性高血压。治愈的一种继发性高血压。（一）嗜铬细胞瘤（一）嗜铬细胞瘤 1.1.临床表现临床表现 嗜铬细胞瘤的主要症状是高血压，可为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重。.阵发性高血压型：阵发性高血压型：肿瘤在较短期间内有大量儿茶酚胺释放入血所致。平时血压正常或固定于较高水平。发作时血压骤升，可高达200300/150180mmHg。感胸部不适、紧束感、呼吸加快，随后心跳加速，伴剧烈头痛、心悸、手抖、面色苍白、四肢发凉、出冷汗。发作时间短则数分钟，长则几小时。一
16、般降压药治疗常无效。发作终止血压恢复正常或固定于较高水平，病人感觉疲乏无力，精神不振。本型血压升高可为自发型或在多种因素下诱发（一）嗜铬细胞瘤（一）嗜铬细胞瘤 .持续性高血压型：持续性高血压型：由于肿瘤持续不断分泌儿茶酚胺所致。表现与原发性高血由于肿瘤持续不断分泌儿茶酚胺所致。表现与原发性高血压形似，不同之成在于本病患者有不同程度的肾上腺素和压形似，不同之成在于本病患者有不同程度的肾上腺素和去甲肾上腺素分泌过多的表现，如怕热、多汗、消瘦、疲去甲肾上腺素分泌过多的表现，如怕热、多汗、消瘦、疲乏、精神紧张、焦虑恐惧、心动过速等表现。乏、精神紧张、焦虑恐惧、心动过速等表现。.高血压与低血压交替发作型；高血压与低血压交替发作型；发病机制可能是肿瘤分泌大量儿茶酚胺导致血压突然升高发病机制可能是肿瘤分泌大量儿茶酚胺导致血压突然升高，小静脉和毛细血管前动脉强烈收缩，以致毛细血管和组，小静脉和毛细血管前动脉强烈收缩，以致毛细血管和组织缺氧、通透性增加、血浆渗出、血容量减少而使血压下织缺氧、通透性增加、血浆渗出、血容量减少而使血压下降。另一方面由于强烈收缩的小动脉对儿茶酚胺的敏感性降。另一方面由于强烈收