1、淄博市医疗保险事业处 刘春光 二一五年九月 培训材料培训材料 一、前言 二、淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法 三、三定管理办法 四、医保协议 五、药品目录 六、病历书写 七、违规稽核 前言 医保医师制度设立目的 建立医保医师制度的必要性 我市现行医保医师制度的建立和完善 医保（定岗）医师制度，是由医保经办机构对医师为参保人提供的医疗服务进行绩效考评并根据评估结果付费的一项专门管理制度。被定为医保定岗医师的，是符合国家执业资格要求，同时承诺能够遵守国家医疗保险法律法规，遵守事先约定的服务协议的医师。实行医保（定岗）医师制度的目的，是为了加强医保经办机构作为第三方对医疗服务行为的管理，保证医疗服
2、务质量，合理控制费用，更好地维护参保人的合法权益。(一)医保医师制度可以提高医师的责任主体地位。医保医师制度，彰显的是以人为本理念，体现的是对医师的尊重。在突出了医师责任和义务的同时，也突出了医师的作用和责任主体地位。(二)医保医师制度可以有效增强保险方的管控力。(三)医保医师制度可以补充和完善医保管理的不足。现行管理机制的最大不足是缺乏对医师的直接约束而导致管理乏力。(四)医保医师制度可以更好发挥支付机制的作用。劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知（劳社部发199914号）山东省社会保险事业局山东省医疗保险定岗医师管理意见（鲁社保发200620号）淄博市
3、劳动和社会保障局关于印发淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法的通知（淄劳发2006131 号）山东省人力资源和社会保障厅关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见（鲁人社发201175号）主要内容 医疗保险定岗医师定义 定岗医师申请条件和应尽职责 定岗医师执业范围 定岗医师违规处罚细则 淄博市劳动和社会保障局关于印发淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法的通知（淄劳发2006131 号）第五条（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行医疗保险定点医疗机构协议。（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。（3）坚持“首诊”负责制，
4、执行逐级转诊制度。（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。第九条 劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的医疗行为进行监督管理。若定岗医师出现下列违反医疗保险规定之一的，将视其情节给予警告、暂停定岗医师服务和取消定岗医师资格等处分，并向社会公布。不执行医保政策 不执行医护人员职责 不执行物价政策 严重违规的其他问题（1）不执行淄博市基本医疗保险住院病种目录，将目录外病种（如因交通肇事、斗殴等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医
5、疗费用纳入医疗保险基金支付的；（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；（2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的；（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实的；（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；违反多项规定的严重违规（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；第十条 凡被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训和学习，一年
6、后方可再次获得定岗医师资格。连续两次被取消定岗医师资格者，将永久性的被取消定岗医师资格。造成医疗保险基金损失的，应由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。淄博市人民政府办公厅关于转发市人力资源社会保障局等部门淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构门诊定点医疗机构和定点零售药店管理办法的通知 管理办法 淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法 淄博市城镇基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法 淄博市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法 本办法的适用范围 住院定点医疗机构的定义 住院定点医疗机构的资格确定与变更管理 住院定点医疗机构的日常管理方式 住院定点医疗机
7、构适用的各项考核和管理制度 住院定点医疗机构的违法、违规、违约管理 协议 管理 第十条 住院定点医疗机构实行协议管理。医疗保险经办机构与所直接管辖的住院定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。第十一条 住院定点医疗机构自取得定点资格之日起，超过3个月未与医疗保险经办机构签订服务协议的，视为自动放弃定点资格。医保工作保障 第十二条 住院定点医疗机构取得定点资格后，应按照人力资源社会保障行政部门的要求建立进、销、存电子台账，实现与医疗保险管理信息平台的联网。达不到以上要求的，视为自动放弃定点资格。第十四条 住院定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备
8、专（兼）职医保管理人员；医疗保险经办机构每2年对从业人员进行基本医疗保险政策及相关业务培训。年审制度 年度考核制度 分级管理制度 信用档案管理制度 第十七条 住院定点医疗机构实行年度考核制度。由市人力资源社会保障行政部门统一组织，卫生等有关部门配合，区县负责对所直接管辖的住院定点医疗机构进行考核，考核结果报市人力资源社会保障行政部门复核。考核结果作为分级管理、信用档案管理、兑付考核金、续签医疗服务协议的重要依据。日常考核 不定期日常监督检查 专项监督检查 举报投诉 夜间稽查 定期考核 关于印发淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准的通知（淄人社字【2012】48号）总分100分 日常检查成
9、绩50%定期检查成绩40%卫生局、物价局、药监局等职能部门的考核成绩占10%与定点医疗机构10%的服务质量考核金挂钩，考核总评达不到60分的，扣除当年全部质量考核金，取消定点资格。总评分总评分 兑付当年服务质量考核金兑付当年服务质量考核金的比例的比例 90分以上（含90分）100%80分以上（含80分）不满90分 90%75分以上（含75分）不满80分 80%70分以上（含70分）不满75分 70%60分以上（含60分）不满70分 50%第十九条 住院定点医疗机构实行信用档案管理制度，管理办法按照省人力资源社会保障厅、省卫生厅关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见（鲁人
10、社发201176号）、关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见（鲁人社发201175号）规定执行。关于建立定点医疗机构执业医师信用档案的意见 从2011年起，在全省城镇基本医疗保险定点医疗机构普遍建立医疗保险执业医师信用档案制度。认真组织对医保医师的检查、考核，并建立信用档案 按考核要求，加大对失信行为惩戒力度。在一个年度内违规累计扣分达到20分的通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月；累计扣分达80分或出现一票否决项目的，取消为参保人员服务的资格。一年后重新申请登记医保医师资格。对医保医师的处分记入信用档案。不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方 门（急
11、）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的 不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损失 诱导参保人员到院外购买药品、器械的 分解处方，分解收费，重复检查、滥检查 属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉 违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定 参保人员就诊配药时证历本无记录及超剂量配药 推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的 医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉 未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住
12、院票据套取医保基金。违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定，将应当由个人自费的医疗费用列入医疗保险基金支付。将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其他物品谋取私利，获取非法利益。住院定点医疗机构违反医疗保险政策规定，骗取医疗保险基金支出的，根据中华人民共和国社会保险法劳动和社会保障监察条例等法律、法规给予相应处罚。第二十条 有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院和门诊医保服务。第二十一条 有下列情形之一的，取消住院定点医疗机构定点资格，同时自动取消门诊定点医疗机构资格。第二十二条 有下列情形之一
13、的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院和门诊医保服务3个月，并责令限期整改；符合其中两项以上的，暂停住院和门诊医保服务6个月，并责令限期整改：拒绝接受监督检查的；逾期1个月未与医疗保险经办机构续签服务协议的；伪造住院病历的；开具大处方、滥检查、挂床住院、冒名住院、延长住院时间、不符合住院条件收住入院的；串换药品、以药易物，擅自提高收费标准，变更、擅立收费项目，将医保目录外的费用列入医疗保险基金报销的；为对外出租的科（诊）室或分支机构提供医保门诊结算服务或使用医保住院网络进行住院结算的；被取消医保医师资格的医师数达到该单位医保医师总数5以上的；进、销、存电子台账不能做到账账相符、账实相符
14、的；未按照本办法第十五条第一款规定申请变更的。有下列情形之一的，取消住院定点医疗机构定点资格，同时自动取消门诊定点医疗机构资格：医疗机构执业许可证收费许可证营业执照其中之一注销、被吊销或过期失效的；发生特大、重大医疗质量安全事件的；使用假冒、伪劣、过期、失效药品的；卫生部门校验不合格的；暂停医保服务后，经整改验收不合格的；为获得医疗保险定点资格，提供虚假材料的；不参加年审、年度考核或年度考核60分以下的；年度内第二次发生本办法第二十一条规定情形之一的；严重违反医疗保险政策的其他情形。关于不予受理资格申请的规定：第七条 有下列情形之一的，人力资源社会保障行政部门不予受理住院定点医疗机构资格申请：
15、（一）被取消定点资格未满3年的；（二）近3年内发生特大、重大医疗质量安全事件的；（三）有违法违规行为，正在接受有关部门调查处理的。医保协议相关内容 第三条 本办法所称住院定点医疗机构，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定,与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市城镇基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。第十条 住院定点医疗机构实行协议管理。医疗保险经办机构与所直接管辖的住院定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。第二十一条 有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院。掌握 了解 熟悉 离休人员管理 门诊统筹 门诊慢性病 康
16、复 血液透析 乙方应积极配合甲方的检查监督，并提供与基本医疗保险服务有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历、微机信息、账目明细等资料及询问当事人等，乙方应予以配合；不得藏匿、转移、伪造有关材料，不得以任何理由妨碍甲方的督查工作。第六条 第三条 本协议所指乙方仅为与甲方签订本协议的医院本部，不包括乙方外包、挂靠、下属、连锁等其他分支机构 第五条 甲方根据淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核标准规定，采取定期考核、日常不定期监督检查、夜间稽查、专项监督检查相结合的方法，督促乙方做好定点医疗服务工作。对乙方实行信用等级管理及考核金管理办法。第七条 乙方应定期组织医务人员学习医疗保险知识，按时参加甲方组织的培训和会议。第十条 乙方应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗。严禁无指征检查、重复检查、套餐检查等过度检查行为。严禁滥用抗生素、无指征用药等不合理用药行为，类同的药品不得累加使用。严禁康复治疗、物理疗法、针灸推拿疗法等各种方法的过度联合诊疗行为。第十二条 乙方应对门诊、住院参保人员进行身份识别，做到人、证相符，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。第十四条 乙方应按淄人