1、剖宫产手术的专家共识剖宫产手术的专家共识(2014)近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%60%之间，个别医院甚至高达70%以上。剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。一、剖宫产手术指一、剖宫产手术指征征 剖宫产手
2、术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。1胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。2头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。3瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透宫腔者。4胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量3 500g者）及足先露。4胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量3 500g者）及足先露。5前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。6双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及
3、以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。7脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。8胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。9孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体重4 250 g者。11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaterna
4、l request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。13.外阴疾病：如外阴或阴道
5、发生严重静脉曲张者。14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。二、剖宫产手术的时机二、剖宫产手术的时机 剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。1择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠39周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施。2急诊剖宫产手术：是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与
6、家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。三、剖宫产手术的术前准备 三、剖宫产手术的术前准备 （一）术前谈话内容 术前谈话需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程度和对分娩方式的选择意向。产科医师需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对CDMR更应解释清楚。1剖宫产手术的指征和必要性：向孕妇及家属详细交代病情，解释经阴道分娩的危险性，采取剖宫产手术结束妊娠的必要性，获得孕妇及家属的同意。2剖宫产手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症：(1)手术对母体的影响：术后切口持续不适感；切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等；产后出血，休克，DIC；子宫切除；羊水栓塞
7、；术后血栓栓塞性疾病；输尿管、膀胱等周围脏器损伤；孕产妇死亡；由于孕妇合并症及并发症不同，有针对性地说明相关的发生风险，如重度子痫前期孕妇在手术中、手术后可能发生子痫、心肝肾的功能衰竭等并发症，合并心脏病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等。(2)手术对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征；新生儿低血糖症、败血症、新生儿住院超过Sd的风险增加；发生新生儿产伤。(3)剖宫产对再次妊娠和生育的影响：再次妊娠分娩时剖宫产手术的可能性增加；再次妊娠或分娩时发生子宫破裂的风险；再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入的风险；再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险。(4)远期并发症：有子宫内膜异位症以及子宫憩室
8、等。3签署知情同意书：夫妻双方及主管医师签字。（二）术前准备（二）术前准备 1术前化验检查 2酌情备皮 3留置导尿管 4备血 5预防感染 6术前评估 四、麻醉方式的选择及其注意事项四、麻醉方式的选择及其注意事项 五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤 五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤 五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤 五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤 五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤 1腹壁切口的选择 2膀胱的处理 3子宫
9、切口的选择 4产钳的应用 5缩宫素的应用 6胎盘娩出方式 7缝合子宫切口 8缝合腹壁 9新生儿的处理 六、剖宫产术后管理六、剖宫产术后管理 1术后常规监测(1)生命体征(2)宫缩及出血情况 2预防血栓形成 3进食进水的时机 4尿管拔除时机 5术后切口疼痛的管理 6术后缩宫素的应用 7.血、尿常规的复查 8.出院标准。七、减少剖官产手术的措施七、减少剖官产手术的措施 1孕期宣教：了解阴道分娩与剖宫产手术的优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强孕妇自然分娩的信心，可减少CDMR。2分娩期人性化护理措施：导乐陪伴持续支持可能会降低剖宫产率。3引产时机：无妊娠合并症的孕妇妊娠达41周应给予引产处理，有利于降低围产儿死亡率和剖宫产率。4分娩镇痛：可减轻分娩疼痛，增强产妇阴道分娩的信心。