1、化疗副反应及并发症 化疗是临床恶性肿瘤治疗中最常见的治疗方法。化疗药物在抑制肿瘤细胞生长的同时,也影响正常细胞代谢,引起一系列毒性反应,并发症多。因此,了解并积极预防化疗并发症至关重要。化疗药物分类 烷化剂 环磷酰胺、异环磷酰胺 抗代谢药物 叶酸、嘌呤、嘧啶代谢拮抗剂 抗生素 平阳霉素、博来霉素等 蒽环类 表柔比星 植物药 紫杉类 长春碱类 依托泊苷 激素药及内分泌药 杂类 铂类、达卡巴嗪、亚砷酸 分子靶向药物 化疗药物分类 烷化剂 烷基取代H原子,与多种有机物结合 抗代谢药物 干扰正常代谢功能影响核酸合成(酶)抗生素 DNA-RNA-蛋白质合成中不同环节 蒽环类 蒽环镶嵌DNA碱基对中 植物
2、药 破坏纺锤体形成,干扰核分裂 激素药及内分泌药 影响代谢、垂体或直接作用于肿瘤 杂类 金属络合物与DNA链间及链内交联 分子靶向药物 各种信号通路 副反应、并发症 药物外渗皮肤及皮下组织损伤 全身乏力、不适 血管损伤、静脉炎 骨髓抑制 消化道反应 泌尿系统毒性 肝损害 心脏损害 肺纤维化 周围神经损伤 皮肤、口腔黏膜反应 脱发 9 抗肿瘤药物的毒副反应 近期毒副反应近期毒副反应 骨髓抑制骨髓抑制 消化道反应消化道反应 泌尿系统毒性泌尿系统毒性 心肌毒性心肌毒性 皮肤及其附属器官的反应皮肤及其附属器官的反应 过敏反应过敏反应 神经系统障碍神经系统障碍 局部反应局部反应 肺纤维化肺纤维化 肌肉疼
3、痛肌肉疼痛 致畸作用致畸作用 远期毒副反应远期毒副反应 药物外渗皮肤及皮下组织损伤 药物从血管内渗出到皮内或皮下组织导致局部红、肿、痛、甚至溃烂、坏死等症状。药物外渗 注意事项 尽量选择较好的血管 尽量避开关节部位 尽量避开组织少的部位 用化疗药前应该首先检查血管的通畅性 用完化疗药时应该进行冲管 药物外渗 PICC管 静脉输液港 动脉药盒 动脉留置导管 皮下红肿、溃烂 药盒皮下液性暗区、囊袋皮肤破溃，港体外露 全身乏力、不适 血管损伤 0级 无临床症状 1级 输液部位发红，伴有或无疼痛 2级 输液部位疼痛，伴发红和或肿胀 3级 输液部位疼痛，伴发红和或肿胀 条索样物形成，可触摸到条索状静脉
4、4级 输液部位疼痛、伴发红或肿胀 可触及的条索样物长度2.54cm（1英寸），有脓液流出 血管损伤 血管痉挛 血管闭塞 在直径较小的动脉灌注药物，可能通过侧枝循环进入周围正常组织 动脉药盒灌注化疗药物引起背部及肋间动脉损伤 留置导管头端移位（臀上、臀中动脉）骨髓抑制 化疗副反应中最常见和最严重的一种。是剂量限制主要因素，而剂量强度与疗效 成正相关。主要表现为白细胞和血小板的减少，对红细胞的影响较小。11 骨髓抑制 受患者状况、肿瘤性质、化疗方案、给药受患者状况、肿瘤性质、化疗方案、给药方式等的影响。方式等的影响。化疗剂量过大化疗剂量过大 肝功能异常肝功能异常 骨髓反复受到抑制骨髓反复受到抑制
5、影响血象恢复的因素影响血象恢复的因素 12 0 I II III IV 血红蛋血红蛋白白 11.0 9.5-10.9 8.0-9.4 6.5-7.9 6.5 白细胞白细胞 4.0 3.0-3.9 2.0-3.0 1.0-2.0 1.0 粒细胞粒细胞 2.0 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 0.5 血小板血小板 100 75-99 50-74 25-49 25 骨髓抑制分度标准骨髓抑制分度标准 13 骨髓抑制规律 正常血细胞半数生存期：白细胞 6-8小时，血小板5-7天，红细胞 120天；因而化疗后白细胞出现早且重；血小板出现晚且相对轻；红细胞 少见。白细胞下降呈“U”型，血小板
6、下降呈“V”曲线。14 骨髓抑制规律 不同药物的抑制程度出现时间不同：CTX，VP16，5-Fu等出现早，白细胞最低出现在用药后1-2周，2-3周后恢复。多药或多疗程可使抑制程度加重；可能出现全血抑制。15 骨髓抑制危害 1 1.白细胞白细胞度抑制感染发生率度抑制感染发生率8080-9090%；败血症；败血症4040%2 2.-抑制：抑制：化疗间隔延长化疗间隔延长 抗癌药用量减少抗癌药用量减少 免疫力更低免疫力更低下下 骨髓抑制的预防 术前、术中及术后水化 培美曲塞 术前术后的充分准备 粒细胞刺激因子保护下行化疗 16 骨髓抑制处理原则 II度以上骨髓抑制：停止化疗 I度骨髓抑制：个别对待 1
7、.8，继续进行并复查血象 1.5-1.7，暂停化疗，复查血 对于白细胞而言，中性粒细胞绝对值的大小更为重要 17 骨髓抑制处理原则 单位隔离：IV度抑制感染发生率80-90%，其中败血症发生率40%。营养支持 预防性抗生素 小剂量新鲜输血 粒细胞集落刺激因子 骨髓抑制的处理 白细胞抑制 I度和II度（2-4109）：不需处理 III度和IV度（0-2109）：积极的处理 升白细胞药物 输血 少量多次输新鲜血 对于III度和IV度的白细胞抑制有效 一般输新鲜血200ml，隔日一次 骨髓抑制的处理 升血小板药物 血小板输注 方法 首次输两个单位 以后隔日一个单位 直至血小板回升至25,000以上
8、注意事项 血小板下降至IV度时，易发生中枢神经系统自发性出血 28 食欲不振，恶心及呕吐食欲不振，恶心及呕吐 消化道反应 处理处理：镇静：镇静 止吐药止吐药 化疗药物化疗药物 刺激中枢刺激中枢 刺激消化道粘膜上皮细胞刺激消化道粘膜上皮细胞 呕吐呕吐 呕吐严重时可出现大量脱水及胃酸消失，呕吐严重时可出现大量脱水及胃酸消失，引起水盐平衡失调及代谢性碱中毒引起水盐平衡失调及代谢性碱中毒 安定安定 胃复安胃复安 激素类激素类 5-羟色胺受体拮抗剂的应用羟色胺受体拮抗剂的应用 急性呕吐效果好急性呕吐效果好 迟缓反应及心因性因素差迟缓反应及心因性因素差 腹泻 易引起腹泻的药物 5-FU 紫杉醇 伊立替康
9、阿帕替尼 腹泻 给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量 整肠生 0.5,tid 酸奶 2-3杯/日 高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状 高度可疑伪膜性肠炎时可以给予万古霉素0.25g，每日3次口服 高度怀疑伪膜性肠炎时也可给予灭滴灵口服 注意维持水电解质平衡 便秘 身体虚弱、活动减少 止咳、止吐药物副反应 长春碱类药物由于神经系统毒性 鼓励患者下床活动，促进肠道运动 润肠、通便 口腔溃疡 口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式 标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡 用药56日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合 口腔溃疡 抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者
10、可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道 更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重 MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重，5-FU、VP-16次之 口腔溃疡 处理：口腔护理：高压生理盐水冲洗溃疡的局部，去除表面的分泌物和坏死组织，局部上药 多讲话有利于溃疡的痊愈 注意体温变化 注意局部感染灶可成为全身感染的基础 及时应用抗生素，尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素 肺纤维化 容易引起肺纤维化的药物 博莱霉素 平阳霉素 MTX（大剂量）CTX（大剂量）肺纤维化 博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化 MTX和CTX虽然可以引起肺纤维化，但是目前已经非常少见 激素对于博来霉素引起的肺纤
11、维化无作用。PD-1 肝损害 急性肝损害（轻微）通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重 肝酶升高、胆红素升高，有时伴有黄疸 治疗 停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）给予保肝药物（肝泰乐、甘力欣、泰特等）给予降酶药物（五味养肝丸）也可以给予极化液（对于黄疸有利）治疗后一周复查肝酶水平，正常既可以恢复化疗 肝损害 慢性肝损害 发生于化疗结束后或接受长期多疗程的化疗后 肝酶长期升高，一般不会太高 B超或CT会发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT会有助于诊断 治疗 长期给予保肝治疗，内科消化医生协助治疗 定期复查肝功能 通常会发现伴有脂肪肝 肾功能损害 DDP(顺铂)：对于肾脏
12、影响最大，主要是对于肾小管的损伤，在某种意义上来讲是不可逆的，而且在理论上来讲，无休止的应用顺铂化疗是会导致肾小球损伤，最后引起肾衰。肾功能损害 阿米福丁：目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施。目前相对应用较多的措施是水化、高张盐水，提高血液循环的氯水平。每三个月检查一次肾血流图，对于肾脏的功能能够有个整体的评价，每个月均应该在化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。肌酐清除率60%时化疗需要慎重。出血性膀胱炎 异环磷酰胺：出血性膀胱炎是停止化疗的指征。出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影响，有报道晚期膀胱癌的发生率增加 化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）水化、碱化尿液 听神经损伤 顺铂 听神经损
13、伤时是停DDP指征 耳鼻喉科会诊，听力试验 顺铂化疗时不主张用速尿，因为加重顺铂对于听神经的损伤 神经营养药 中药 针灸 心脏损伤 蒽环类药物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）阿霉素和表阿霉素对心肌影响，是剂量限制性毒性反应。主要表现为心肌收缩力下降，最常见左室射血分数的下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭 右丙亚胺 在细胞内水解与细胞内的铁螯合，使三价铁离子与多柔比星等蒽环类抗肿瘤药物的复合物减少，防止自由基的形成。还能抑制拓朴异构酶II产生的细胞毒性作用，对某些抗肿瘤药物的细胞毒性有增强或拮抗作用。心脏损伤 紫杉醇药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系
14、统有影响，主要表现房室传导阻滞、心律失常等。检测手段：心电图检查非常重要。化疗期间定要心电监测。末梢神经炎 易引起末梢神经炎的药物 VCR (长春新碱)DDP 紫杉醇 VP-16 草酸铂(艾恒)末梢神经炎 目前并没有非常好的有针对性的治疗 有文献报道发现化疗时肢体局部放置冰袋可以减轻末梢神经炎的发生,但对草酸铂绝对禁忌 化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻 严重的末梢神经炎是停化疗的指征 停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度地减轻，甚至消失 脱发 最容易发生脱发的药物 抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素，抗代谢类药物以及植物碱类化疗药，如泰素、VP-16、长春新碱等 脱发 目前没有更好的处理脱发的方法 心理治疗 让患者知道脱发是非常自然的现象 让患者明白化疗停止后会长出非常好的头发 化疗开始前最好使患者理发，当然短发最好 尽量减少梳头的次数 有人发现化疗期间头部降温会减少脱发 皮肤黏膜损害（手足综合征）O3水浸泡湿润创面 变态反应 术前抗过敏 术中及术后密切观察、及时发现、及时抗过敏处理 高血压 药物热 感染 神志情况 Thank You！