1、 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis 讲课主要内容讲课主要内容 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；液；迄今病死率（迄今病死率（5 15）和后遗症发生率）和后遗症发生率 高，幸存者中高
2、，幸存者中1/3有后遗症；有后遗症；主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 致病菌致病菌 主要致病菌主要致病菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌、肺炎双球菌肺炎双球菌（肺炎链球菌肺炎链球菌）、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌、三种菌占小儿脑膜炎三种菌占小儿脑膜炎2/3以上以上 -病因学病因学-小儿化脓性脑膜炎主要致病菌小儿化脓性脑膜炎主要致病菌 脑膜炎脑膜炎双球菌双球菌 肺炎双肺炎双球菌球菌 流感杆流感杆菌
3、菌 草绿色草绿色链球菌链球菌 金黄色金黄色葡萄菌葡萄菌 大肠杆大肠杆菌菌 不明不明 国国 内内 （1093例）例）1/3 22%9.1%？1/3 国国 外外（401例）例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%_-病因学病因学-特殊人群中致病菌：特殊人群中致病菌：3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；菌等感染；发病率高的原因：发病率高的原因：免疫力低下：免疫力低下：以以Ig为例为例 新生儿新生儿 3月月 1岁岁 IgM 0 50%70%IgG 60%70%（母
4、供）（母供）最低最低 60%屏障功能差屏障功能差：如如BBB BBB 生后生后3 3月发育，月发育，1 1岁才接近成人。岁才接近成人。-病因学病因学-病原菌入侵途径病原菌入侵途径 血源性血源性（绝大多数绝大多数）；邻近感染扩散；邻近感染扩散；异常通道直接入侵异常通道直接入侵。-病因学病因学-病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎 脑脑和和脊脊髓髓
5、的的侧侧面面模模式式图图 并发症及后遗症的病理学：并发症及后遗症的病理学：硬膜下积液（积脓）硬膜下积液（积脓）脑积水：（交通性或非交通性）脑积水：（交通性或非交通性）脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）退、智低、瘫痪、癫痫等）-病理病理-脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系 硬膜下积液硬膜下积液 （积脓）；（积脓）；脑积水：脑积水：非交通性，非交通性，交通性交通性 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功各种神经功 能障碍能障碍 侧脑室侧脑室 室间孔室间孔 第三第三 脑室脑室 中中 脑脑 导水管导水管 第四第四 脑室脑室 正中孔正中孔
6、 侧侧 孔孔 蛛网膜蛛网膜 下下 腔腔 脉络丛脉络丛 脉络丛脉络丛 脉络丛脉络丛 蛛网膜粒蛛网膜粒 静脉窦静脉窦 静脉静脉 动脉动脉 动脉动脉 动脉动脉 脑脊液循环图脑脊液循环图 颅底汇集诸多颅神经颅底汇集诸多颅神经 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 年龄越小年龄越小，发病率越高；发病率越高；1岁以下岁以下 占占1/22/3；3个月幼婴及新生儿临床表现不个月幼婴及新生儿临床表现不 典型典型。-临床表现临床表现-化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现典型表现 幼婴及新
7、生儿幼婴及新生儿 急性感染中毒急性感染中毒与脑功能障碍与脑功能障碍症状症状 急性发热、意识急性发热、意识障碍、反复惊厥。障碍、反复惊厥。可能有休克可能有休克 体温正常或降低；体温正常或降低；不吃、不哭、不不吃、不哭、不动；动；微小惊厥微小惊厥 急性颅压增高急性颅压增高表现表现 头痛、呕吐、脑头痛、呕吐、脑疝疝 尖叫、尖叫、皱眉皱眉、前前囟饱满紧张、颅囟饱满紧张、颅缝分离缝分离 脑膜刺激征脑膜刺激征 颈阻、颈阻、Kernigs、Brudzinski征征 不明显不明显 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗
8、 早期诊断，早期治疗；早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿、不规则治疗后注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的患儿的不典型表现不典型表现 脑脊液检查是脑脊液检查是确诊确诊的主要依据的主要依据 常规检查：常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管；压力、外观、白细胞数、糖五管；生化检查生化检查：糖糖 蛋白蛋白 氯化物氯化物 寻找病原菌寻找病原菌：涂片涂片Grams或美兰染色、或美兰染色、培养（药敏）培养（药敏）-诊断诊断 -几种主要颅内疾病的脑脊液改
9、变 脑脊液脑脊液 压压 力力(mmH2O）外外 观观 白细胞数白细胞数(个个/106）Pandy 试试 验验 蛋蛋 白白 (g/L）糖糖(mmol/L）其它改变其它改变 正正 常常 180 1.76Kpa 清清 10 0.2 0.4 2.84.5 氯化物氯化物 110120mmol/L 化脓性化脓性 脑膜炎脑膜炎 高高 米汤米汤样样 数百数数百数万万,多核为多核为主主+明显增高明显增高 明显减少明显减少 涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。结核性结核性脑膜炎脑膜炎 高或较高高或较高 毛玻毛玻璃璃 数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主+明显增高明显增高（通
10、常（通常1克克以上）以上）减减 少少 薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可降低降低 病毒性病毒性脑、脑脑、脑膜炎膜炎 正常或较正常或较高高 清、清、或不或不太清太清 正常数正常数百，淋巴百，淋巴为主为主+正常或稍正常或稍增加增加 正常正常 特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可分离出病毒分离出病毒 隐球菌隐球菌性脑膜性脑膜炎炎 高高 不太不太清清 数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主+增多增多（通（通常常1克以上）克以上）减减 少少 墨汁涂片、真菌培养墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可降低。可降低。感染中感染中毒性脑毒性脑病病 正常或稍正
11、常或稍高高 清清 正正 常常 或或+正常或稍正常或稍高高 正正 常常 化脑化脑CSF的改变特征：的改变特征：早期早期糖降低糖降低、外观脓性、涂片和培养、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高主、蛋白明显增高 结脑结脑CSF的改变特征：的改变特征：糖降低糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、高、WBC轻度增高且单核为主、轻度增高且单核为主、薄膜涂薄膜涂 片和培养找到致病菌。片和培养找到致病菌。病脑病脑CSF的改变特征的改变特征：外观清亮、外观清亮、糖正常糖正常、WBC正常或轻度增高，且单核为主、正常或轻
12、度增高，且单核为主、蛋白轻度增高、找不到致病菌、蛋白轻度增高、找不到致病菌、特异性抗体特异性抗体 不同致病菌化脑的发病倾向性：不同致病菌化脑的发病倾向性：脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌：春季流行春季流行，瘀斑瘀点瘀斑瘀点 肺炎球菌：肺炎球菌：冬春季多冬春季多，婴幼儿婴幼儿，易迁延复易迁延复 发发 流感杆菌：流感杆菌：3 3月月3 3岁岁，秋冬季多秋冬季多 其它其它（金葡金葡、大肠大肠、绿脓杆菌等绿脓杆菌等）：特定人群特定人群。鉴别诊断鉴别诊断 -鉴别诊断鉴别诊断 -与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变；结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、PPD；
13、病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 硬膜下积液硬膜下积液 是最常见的并发症是最常见的并发症！正常婴儿正常婴儿硬膜下积液硬膜下积液 2毫升或蛋白定量毫升或蛋白定量40mg%，可可 诊诊断硬膜下积液；断硬膜下积液；重者积脓重者积脓，涂片及培养得致病菌涂片及培养得致病菌。发生率：发生率：主要发生于婴儿主要发生于婴儿，46月月多见多见，1 1岁后很少见；岁后很少见；一般报告发生率一般报告发生率10%，若常规穿刺若常规穿刺，可达可达 50%或更多或更多。致病菌致病菌：肺炎球菌肺炎球菌30%；流感；流感45%；
14、流脑流脑9%。-并发症及后遗症并发症及后遗症 -硬膜下积液的诊断：硬膜下积液的诊断：（1）典型病史：经合理规则治疗典型病史：经合理规则治疗，病病 情不能按预期好转情不能按预期好转，或一般情况好或一般情况好 转后再次发烧转后再次发烧、呕吐等；呕吐等；（2）CSF好转好转、但症状反加重者；但症状反加重者；（3）颅骨透照试验；颅骨透照试验；（4）B超；超；（5）诊断性穿刺诊断性穿刺。-并发症及后遗症并发症及后遗症 -颅骨透照试验颅骨透照试验 正常正常透照透照 硬膜下积液硬膜下积液透照透照 脑室膜炎：易发生于幼婴及新生儿易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者尤其治疗延误者。诊断依据诊断依据：经有效治疗经
15、有效治疗CSF改善改善，但脑症状继续加重；但脑症状继续加重；B超超/影像学侧脑室扩大；影像学侧脑室扩大；侧脑室穿刺侧脑室穿刺,发现脑室内炎性发现脑室内炎性CSF 脑积水：脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功进行性头围增大、颅压增高、及神经功 能障碍能障碍 各种神经功能障碍：各种神经功能障碍：失听、失明、瘫失听、失明、瘫痪、癫痪、癫 痫、痫、MR等等 -并发症及后遗症并发症及后遗症 -病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 控制感染控制感染 治疗原则：治疗原则：尽早治疗尽早治疗、针对病原针对病原、静
16、脉静脉给药给药、剂量要足剂量要足、疗程要够疗程要够。抗生素：抗生素：抗生素选药原则：抗生素选药原则：致病菌敏感致病菌敏感，CSF 内浓度高内浓度高，副作用小副作用小。-治疗治疗 -常见病原菌选药常见病原菌选药:首选抗生素首选抗生素:头孢三代类头孢三代类(单用一种单用一种)头胞噻肟钠头胞噻肟钠（凯福隆凯福隆，Cefotaxime）200mg/（kg d），日分日分4次次。疗效特点：疗效特点：透过透过BBB力强力强，代谢物同样有效代谢物同样有效，24h使使CSF无菌无菌。头胞三嗪头胞三嗪（头胞曲松头胞曲松，菌必治菌必治、Ceftriaxone）100mg/（kg d），日分日分12次次。疗效特点：疗效特点：同上同上 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素；型可单用青霉素；流感杆菌可单用氨苄青霉素流感杆菌可单用氨苄青霉素。-治疗治疗 -备选抗生素类：青霉素青霉素+氯霉素：氯霉素：青霉素青霉素 3040万万U/（kg d），日分日分34次；次；氯霉素氯霉素 80100mg/（kg d），日分日分34次次。头胞噻甲羧肟头胞噻甲羧肟（复达欣复达欣，Ceftazidime）50100mg/（kg