1、中国第一部中国第一部 咳嗽的诊断与治疗咳嗽的诊断与治疗指南指南 目目 录录 咳嗽咳嗽-最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状 中外咳嗽诊治研究现状中外咳嗽诊治研究现状 中国第一部咳嗽的诊断与治疗指南中国第一部咳嗽的诊断与治疗指南 指南的推广建议及展望指南的推广建议及展望 咳嗽咳嗽-最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状 咳嗽咳嗽-最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状 一种重要的防御机制一种重要的防御机制,也是最常见的呼吸道也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物有害物和异物 不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率1414232
2、3 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上1，美国美国(1991(1991年年)有有24002400万咳嗽患者去内科万咳嗽患者去内科门诊就医门诊就医 平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过7.47.4个医师，个医师，平均每个病人做过平均每个病人做过8.58.5次检查次检查 咳嗽咳嗽-最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状 1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元2，临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏忽 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查 不
3、仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担 中外咳嗽诊治研究现状中外咳嗽诊治研究现状 有关咳嗽的传统认识 咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师 有关咳嗽的新的认识有关咳嗽的新的认识 涉及不同解剖部位:鼻,气管,肺,胃,食道 分属不同专科:呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流 治疗：多方面(途径)各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导 Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上获得非常好
4、的效果 1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定项目 Irwin诊断方案在慢性咳嗽病因诊断的研究中发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见病因 咳嗽的解剖学诊断方案程序 咳嗽与咳痰发生机制 传入神经传入神经(迷走迷走、舌咽舌咽、三叉三叉)炎症性炎症性 瘀血瘀血 物理性物理性 化学性化学性 过敏性过敏性 感受器感受器 耳耳、鼻鼻、咽咽、喉喉、气道气道、胸膜等胸膜等 延髓延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢 传出神经传出神经 (喉下喉下、膈膈、脊脊)效应器效应器 咽肌咽肌、声门声门、膈膈、其他呼吸肌收缩其他呼吸肌收缩 咳嗽咳嗽 物质物质 咳嗽反射的解剖学咳嗽反射的解剖学 感受器感受器 喉
5、及支气管、横膈、胸膜、食管、快反应适应牵张感受器、无髓鞘C纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢 肌肉效应器肌肉效应器 呼气肌、横膈、喉、支气管SM 传入神经传入神经 同侧迷走神经 舌咽,横膈 支气管粘膜下层腺体 传出神经传出神经 横膈&脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经 近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南 1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识 2001年日本制定咳嗽诊治指南 2003年日本修订咳嗽诊治指南 2004年欧洲制定咳嗽诊治指南 咳嗽诊治指南的历史 我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临
6、床和基础研究 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南（草案）咳嗽诊治指南的历史 咳嗽的诊断和治疗指南的意义 有助于各级医师:克服以往的习惯思维局限 开阔咳嗽诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗 中国第一部中国第一部 咳嗽的诊断与治疗咳嗽的诊断与治疗指南指南 咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽 急性咳嗽3周 亚急性咳嗽38周 慢性咳嗽8周。咳嗽的分类和原因-急性咳嗽 最常见的病因 普通感冒 其它病因其它病因 急性支气管炎急性支气管炎 急性鼻窦炎急性鼻窦炎 过敏性鼻炎过敏性
7、鼻炎 慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘支气管哮喘 咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽 最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等 慢性咳嗽 慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义 咳嗽症状持续8周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃
8、食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%慢性咳嗽其它病因 其它病因较少见，但涉及面广 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽（AC）心理性咳嗽等 病史和体格检查：仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等 病史和体格检查：了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值 痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病 查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕
9、中心性肺癌或支气管内膜结核 相关辅助检查-诱导痰检查 最早用于支气管肺癌的诊断最早用于支气管肺癌的诊断 诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法 细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。炎的主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导 但开展单位较少 技术简单，易掌握，无需复杂的设备 应广泛推广 相关辅助检查-诱导痰检查 相关辅助检查-影像学检查 X线胸片能确定
10、肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查 X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查 相关辅助检查-影像学检查 胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。肺功能检查-纤维支气管镜检查 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等 常规肺功能正常 激发试验可诊断CVA 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺
11、癌、异物、内膜结核等 食管24 h pH值监测：确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法。动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管pH4的次数、最长返流时间、食管pH8周 中日友好医院 慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因 病因病因 例数例数%CVA 29 23.2 PNDS 28 22.4 PIC 23 18.4 GER 16 12.8 ACEI 15 12.0 EB 3 2.4 病因不明 11 8.5*慢性咳嗽定义为3周 天坛医院 慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 广州呼吸疾病研究所
12、：EB22%日本：AC 35.8%美国、欧洲：PNDS占首位 国内多数资料：CVA占首位 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学调查（evidence-based）我国咳嗽病因学研究尚需深入开展我国咳嗽病因学研究尚需深入开展 咳嗽变异性哮喘定义和诊断标准 咳嗽是其唯一或主要临床表现 无喘息、气促等症状，气道高反应性 诊断标准：慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或最大呼气流量 （PEF）昼夜变异率20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 鼻后滴流综合征-定义和表现 多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声
13、门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征 除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏 有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽 通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史 鼻后滴流综合征-诊断标准 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解 鼻后滴流综合征 PNDs涉及多种基础疾病 诊断主要根据病史和相关检查综合判断 诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原因 近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语 鼻后滴流综合征-治疗
14、：依据导致PNDs的基础疾病而定 由非变应性鼻炎,普通感冒等病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂 各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果 首选无镇静作用的第二代抗组胺剂 鼻吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物 变应性鼻炎:改善环境、避免变应原刺激 鼻后滴流综合征-治疗 抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物 慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服 第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3个月 内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术 嗜酸细胞性支气管炎-定义和表现 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘
15、性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状 多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感 无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常 肺通气功能及峰流速变异率（PEF）正常 无气道高反应性（AHR）的证据 嗜酸细胞性支气管炎-诊断 诊断主要依靠诱导痰细胞学检查 诊断标准如下：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常 痰细胞学检查嗜酸细胞比例3%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效。嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 咳嗽咳嗽 喘息喘息 气道高反应气道高反应 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 咳嗽咳嗽 气道高反应气道高反应 嗜酸
16、性粒细胞嗜酸性粒细胞 咳嗽咳嗽 EB CVA 典型哮喘典型哮喘 嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较及典型哮喘的比较 GERC-定义 胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的常见原因 典型反流症状表现：胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感、反酸反酸、嗳气嗳气、胸闷等胸闷等 有微量误吸有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状早期更易咳嗽及咽喉部症状 临床上可无反流症状临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状咳嗽是其惟一症状 咳嗽大多在日间和直立位咳嗽大多在日间和直立位 GERC-诊断标准 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主 24 h食管pH值监测Demeester积分12.70,和（或）SAP75%排除CVA、EB、PNDs等疾病 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 GERC-诊断标准 无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽 伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等 排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失