1、教学查房 本病最基本的病因是腰椎间盘的退行性改变本病最基本的病因是腰椎间盘的退行性改变 。比较常见的诱发因素有：比较常见的诱发因素有：腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等 腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。以旋转则易诱发髓核突出。突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。负荷增加，易引起髓核突出。腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。板等结构，而促使已退变的髓
2、核突出。职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。簸状态，易诱发椎间盘突出。(1)(1)从年龄上讲：腰椎间盘突出症好发于青壮年从年龄上讲：腰椎间盘突出症好发于青壮年 (2)(2)从性别上讲：腰椎间盘突出症多见于男性从性别上讲：腰椎间盘突出症多见于男性男性的发病率高于女性一般认为男性与女性之比为男性的发病率高于女性一般认为男性与女性之比为4 4121 121 (3)(3)从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出人易致腰椎间盘突出 (4)(4)从职业上讲：以劳动强度较大的产业工人从职业上讲
3、：以劳动强度较大的产业工人多见但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低多见但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低 患者王芳芳，女，患者王芳芳，女，3030岁，因腰痛伴双下肢酸痛麻木岁，因腰痛伴双下肢酸痛麻木1 1月加重月加重1 1周，查腰椎周，查腰椎MRIMRI示：腰示：腰5/5/骶骶1 1椎间盘向后突出，门诊拟“腰椎间盘突出椎间盘向后突出，门诊拟“腰椎间盘突出症”于症”于20162016年年1010月月5 5日收治入科。腰椎生理曲度存在日收治入科。腰椎生理曲度存在L5/S1L5/S1棘间及右侧棘间及右侧压痛，叩击痛（），腰部活动明显受限，右侧坐骨神经压痛（）压痛，叩击痛（），腰部活动明显受限，
4、右侧坐骨神经压痛（），右直腿抬高试验（），加强试验（），右小腿及足底外侧皮肤，右直腿抬高试验（），加强试验（），右小腿及足底外侧皮肤浅感觉减退，伸拇趾肌力正常，双侧膝反射正常，右侧踝反射明显减浅感觉减退，伸拇趾肌力正常，双侧膝反射正常，右侧踝反射明显减弱；双上肢感觉活动正常，病理反射未引出。入科后给予常规检查，弱；双上肢感觉活动正常，病理反射未引出。入科后给予常规检查，完善术前准备，于完善术前准备，于20162016年年1010月月7 7日在硬膜外麻醉下行右开窗髓核摘除日在硬膜外麻醉下行右开窗髓核摘除术。术后予常规治疗，指导功能锻炼，病人生命体征平稳，伤口愈合术。术后予常规治疗，指导功能锻炼，
5、病人生命体征平稳，伤口愈合良好，已拆线，于良好，已拆线，于20162016年年1010月月2323日出院。日出院。1 1、环境介绍、环境介绍 2 2、询问病史、询问病史 3 3、留取标本方法、留取标本方法 术术 前前 护护 理理 心理护理 术前准备 手术体位训练 功能锻炼 1、加强功能锻炼 2、腰部勿负重 3、倒走 4、腰部保暖 5、定期复查，不适随诊 腰椎间盘突出症为纤维环破裂、髓核组织突出压迫了神经根而引起坐骨神经痛。椎间盘有透明软骨板、纤维环和髓核三部分组成，为一密闭性 的弹性垫。正常情况 下，人体都处于立体或坐体状态，椎间盘可以承受一般的压力而不致破裂，人体只有在仰卧时椎间盘压力最小。
6、弯腰活动时，所受的压力、应力及磨损较大，尤以腰部椎间盘为甚。腰4、5和腰5骶1两个椎间盘承受压力最大，也是弯腰活动最多的部位。（一）早期症状（一）早期症状 多数仅为腰部疼痛，经休息数日或数周腰痛可减轻，一旦劳动或工多数仅为腰部疼痛，经休息数日或数周腰痛可减轻，一旦劳动或工作腰痛反复发作。作腰痛反复发作。（二）晚期症状（二）晚期症状 多持续不变，病程较长久，髓核突出物已被周围纤维组织固定，即使休息后多持续不变，病程较长久，髓核突出物已被周围纤维组织固定，即使休息后症状也不能完全消失症状也不能完全消失。1、直腿抬高试验及加强试验 2、根性刺激是突出的椎间盘压迫和炎性反应联合 形成的神经根痛 3、根
7、性传导受损表现为感觉减弱或丧失 4、生理反射活动的变化 1 1、初次发作，病程较短者、初次发作，病程较短者 2 2、病程虽较长，但症状较轻者、病程虽较长，但症状较轻者 3 3、50506060岁以上，不参加体力劳动的老年岁以上，不参加体力劳动的老年病人病人 4 4、尚未完全明确诊断者、尚未完全明确诊断者 1 1、绝对卧床休息，该法可减除机械性负荷，解除、绝对卧床休息，该法可减除机械性负荷，解除大部分疼痛大部分疼痛 2 2、可采用骨盆牵引减轻椎间盘内的压力、可采用骨盆牵引减轻椎间盘内的压力 3 3、推拿按摩、推拿按摩 4 4、针灸、理疗、体疗、针灸、理疗、体疗 5 5、局部腰封、硬膜外封闭、骶管
8、内封闭等、局部腰封、硬膜外封闭、骶管内封闭等 1 1、经多种分手术疗法治疗无效或失败，疼痛严重、经多种分手术疗法治疗无效或失败，疼痛严重者者 2 2、症状显著，多次反复发作，造成长期痛苦而影、症状显著，多次反复发作，造成长期痛苦而影响工作，生活及学习的青壮年响工作，生活及学习的青壮年 3 3、马尾神经压迫症状明显，括约肌功能紊乱者、马尾神经压迫症状明显，括约肌功能紊乱者 4 4、有神经根粘连，表现为严重持久的麻木感或感、有神经根粘连，表现为严重持久的麻木感或感觉异常觉异常 5 5、神经症状迅速恶化，出现肌肉麻痹或垂足者、神经症状迅速恶化，出现肌肉麻痹或垂足者 1、开窗髓核摘除术 2、半锥板切除
9、术 3、全椎板切除术 4、经皮穿针髓核摘除术 1、保持病室内安静、整洁、空气流通、阳光充足、温湿度适宜 2、病人宜卧硬板床，床铺要干燥、平整、舒适 3、病室及走廊地面不宜过湿，以免病人下床锻炼时滑倒而发生其他意外 4、因疼痛使精神忧虑不能入眠者，随时给服镇痛药或镇静药，以解除痛苦，保持睡眠充足，使病人精神愉快，情绪稳定 5、加强营养、调理饮食，增强机体抵抗力 6、鼓励病人主动做腰背肌功能锻炼及直腿抬高活动，防止肌肉萎缩及神经根粘连。7、术后病人伤口应保持清洁，更换敷料时动作宜轻，注意无菌操作 1、应激的心理反应 2、生活自理能力下降 3、卧床排便不习惯 4、有发生肌肉萎缩的可能 5、有神经根粘
10、连的可能 椎间盘疾病的现代治疗理念 I II III IV V 经皮微创治疗 开放手术 椎间关节成型 和部分椎间盘置换 椎间关节成型 和全椎间盘置换 脊柱融合手术 最新理念 阶梯规律 A B C D E F 能够彻底切除致病椎间盘能够彻底切除致病椎间盘 术中出血少，损伤小，腰椎稳定性好术中出血少，损伤小，腰椎稳定性好 复发率低复发率低 缩短病人的住院时间缩短病人的住院时间 较快恢复日常生活较快恢复日常生活 病人满意度高病人满意度高 手术方法手术方法 操作步骤：透视下皮肤标记。局麻，镇静，保持病人清醒 俯卧于可透X光的手术台。手术方法手术方法 操作步骤：透视下穿刺，建立工作通道。沿定位导针方向插入椎形扩张器注入含美兰照影剂，椎间盘照影。沿定位导针方向插入椎形扩张器注入含美兰照影剂，椎间盘照影。手术方法手术方法 操作步骤：透视下穿刺，建立工作通道。沿椎形扩张器插入工作套管，沿椎形扩张器插入工作套管，拔出椎形扩张器。拔出椎形扩张器。手术方法手术方法 操作步骤：透视下穿刺，建立工作通道。在内窥镜下用髓核钳咬除突出的髓核。手术方法手术方法 切除的椎间盘髓核组织切除的椎间盘髓核组织 手术切口外观与大小手术切口外观与大小