1、全靜脈營養 Total Parenteral Nutrition 全靜脈營養的適應症 重症病患之營養代謝 中心靜脈插管 全靜脈營養液的使用 糖類 脂肪 氨基酸 特殊疾病氨基酸 電解質 維生素 微量元素 龐振宜龐振宜 藥師藥師 臺灣地區十大死亡原因臺灣地區十大死亡原因 順順位位死死亡亡原原因因每每十十萬萬人人口口死死亡亡率率死死亡亡百百分分率率1惡性腫瘤110.520.82腦血管疾病64.812.23意外事故及不良影響62.811.84心臟疾病56.910.75糖尿病28.95.46慢性肝病及肝硬化193.77腎炎、腎微候群及腎變性病15.32.98肺炎13.72.69高血壓性疾病10.41.9
2、10支氣管炎、肺氣腫及氣喘8.91.711敗血症7.51.4全靜脈營養全靜脈營養 Total Parenteral Nutrition?營養有危機的人?體重過輕的病人?短時間內體重下降超過10%?有10天以上無法經口進食?胃腸道消化吸收有困難?嚴重外傷、燒傷?嚴重敗血症 全靜脈營養全靜脈營養 Total Parenteral Nutrition 消化道瘺管 發炎性腸疾患 腸管大量切除（Short bowel symdrome）消化道阻塞 消化道出血 手術前後營養管理 重度外傷、燒傷 嚴重的感染症?乳兒持續性下痢?新生兒橫膈膜赫尾亞?惡性腫瘤?急慢性胰臟炎?腎功能不全?肝功能不全?呼吸不全或長期
3、人工呼吸?早產兒?意識障礙 人體內三大營養素人體內三大營養素 代謝途徑代謝途徑 1.提供血糖 2.能量供應與儲存 3.合成脂肪酸、膽固醇、三酸甘油脂、磷脂質等 4.參與還原價、核甘酸之生合成 碳水化合物：碳水化合物：人體內三大營養素人體內三大營養素 代謝途徑代謝途徑 1轉變為肝臟之脂質、血漿之脂蛋白、脂肪酸 2氧化提供能量或 做為能量儲存 3合成膽固醇、膽鹽、固醇類賀爾蒙 脂肪酸：脂肪酸：人體內三大營養素人體內三大營養素 代謝途徑代謝途徑 1合成肝臟、血漿及 組織蛋白質 2能量供應與儲存 3合成nucleotides，hormones，porphyrins，neurotransmitters等
4、 biomolecules 胺基酸：胺基酸：上述各類代謝途徑由內分泌系統負責調控 能量代謝循環系統能量代謝循環系統(Protein Sparing Effect)胰島素胰島素 葡萄糖葡萄糖 肝醣肝醣 胺基酸胺基酸 蛋白質蛋白質 酮體酮體 脂肪酸脂肪酸 脂肪脂肪 ADP 能量 ATP 能量代謝 氧氣O2 二氧化碳,水,尿素 升糖激素 Epin,Norepin,GH 類固醇 Blackburn:Management of obesity by severe calorie restriction 1985 創傷創傷/感染後能量需要變化感染後能量需要變化 葡萄糖1克3.4Kcal 25-35%Dex
5、trose in TPN Osmolarity:1200-1700 mOsm/L 至少100-150克以為蛋 白質保留效應 氮：熱量比1:150-250 糖類與能量糖類與能量 重症病患之營養需要重症病患之營養需要 一一.熱量：熱量：1.足夠但不宜過多 2熱量過多可能產生之併發症:高血糖症，肝脂肪蓄積，過量CO2 產生 3熱量需要之估計：非蛋白質熱量=25 to 30 kcal/kg BW/day 重症病患之營養需要重症病患之營養需要 二、醣類二、醣類 應佔非蛋白質熱量之60-70%以Glucose提供主要來源,配合使用insulin 三、脂質三、脂質 滿足高能量需求 (尤其在glucose i
6、ntolerance時）提供必需脂肪酸 重症病患之營養需要重症病患之營養需要 1.重要性：合成免疫系統及修補恢復之蛋白質 避免瘦肉組織之耗損 降低因糖質新生所造成之內在蛋白質分解 2.需要量:非蛋白質熱量:含氮量(g)=100:1 每日蛋白質需要量=非蛋白質熱量/100X6.25 或15 to 20 gm/kg BW天 四、蛋白質與胺基酸四、蛋白質與胺基酸 中心靜脈營養的插管中心靜脈營養的插管 全靜脈營養液的使用全靜脈營養液的使用 脂肪 Lipofundin LCT Lipofundin LCT/MCT 氨基酸 一般營養用 重症營養用 高支鏈氨基酸 特殊治療用 肝衰竭 腎衰竭 早產兒/幼兒 糖
7、類 Dextrose 電解質 維生素 微量元素 D De ex xt tr ro os se eC Co on nc ce en nt tr ra at ti io on n(%)C Ca al lo or ri ie eD De en ns si it ty y(K Kc ca al l/L L)O Os sm mo ol la ar ri it ty y(m mO Os sm m/L L)5170252103405052068010103010201515501700252560204030307023803535葡萄糖溶液葡萄糖溶液 Dextrose SolutionsDextrose
8、Solutions 中樞神經系統與紅血球等熱量來源 與氨基酸並用具保存氮作用(Protein Sparing effect)減少脂肪分解,增加脂肪合成 抑制糖質新生(Gluconeogenesis)脂肪乳的藥理作用脂肪乳的藥理作用 靜脈營養基本三組成靜脈營養基本三組成 提供高熱量 脂肪乳10%-1.1Kcal/ml 保留體內蛋白質與氨基酸 每1克氮給予150-200Kcal 非蛋白質熱量 提供必須脂肪酸 脂肪脂肪 22-33g(200-300Kcal)In 1000ml(1000Kcal)葡萄糖葡萄糖 140-170g(555-690 Kcal)氨基酸氨基酸 27.5-37g(110-145K
9、cal)脂肪乳的特性脂肪乳的特性 提供較高熱量 1 克9 Kcal 500 ml 10%555 Kcal(1.1 Kcal/ml)500 ml 20%1000 Kcal(2.0 Kcal/ml)具等張性 可周邊靜脈注射 甘油 調整等張性 葡萄糖不耐性症時良好熱量來源 提供必須脂肪酸 減少脂肪肝的產生 提供磷的來源 足夠的膽鹼含量供日常需要 不經腎臟代謝 蛋磷脂質 穩定乳化作用與顆粒大小 小於1um 平均 0.3um(人體乳糜微粒 0.4-3um,紅血球 8um)靜脈注射氨基酸靜脈注射氨基酸 一般用途配方一般用途配方?E/T比(必須氨基酸總氮量)3.0?E/N比(必須氨基酸非必須氨基酸)1?In
10、crease Arginine?Decreased Glycine?低鈉低氯 (Lysine in added as the acetate)?Molar Ratio BCAAs to AAAs3.0-3.5:1?BCAAs 23-25%?Moriamin-SN 10%(中化)?Aminosyn 10%(亞培)?Aminol V 12X(信東)?Teruamin 12%(Terumo)?Amiparen 10%(Otsuka)?Aminoplasma 10%(B Braun)靜脈注射氨基酸靜脈注射氨基酸 重症營養用重症營養用 高支鏈氨基酸配方高支鏈氨基酸配方 每日尿素氮流失10克以上 菌血症
11、多處外科手術 低血壓 白血球上升 多重器官衰竭 FreAmine HBC 6.9%/AminosynFreAmine HBC 6.9%/Aminosyn-HBC 7%HBC 7%靜脈注射氨基酸靜脈注射氨基酸 重症營養用重症營養用 高支鏈氨基酸配方高支鏈氨基酸配方 High Protein(5%)45%BCAA Reduced Glycine E/T ratio=4.4 Elevated leucine HBC ratio(isoleucine:leucine:valine)1.0:1.8:1.3 Glucose infused at 5.2 mg/kg/min Normal protein(4
12、.25%)23%BCAA Standard Glycine E/T ratio=3.0 Normal leucine HBC ratio(isoleucine:leucine:valine)1.0:1.3:1.1 Glucose infused at 7.4 mg/kg/min FreAmine HBC 6.9%FreAmine HBC 6.9%8.5%FreAmine III8.5%FreAmine III Protein intake 肝性腦病變肝性腦病變 Hepatic Encephalopathy 肝 蛋白質攝取 肌肉 腦 Liver Blood Brain Barrier Brain
13、 AAA MET NH3 BCAA 慢性肝病血漿不正常氨基酸圖慢性肝病血漿不正常氨基酸圖 必須氨基酸 非必須氨基酸 Val 400 350 300 250 150 200 100 50 Thr Leu Ileu Lys Try Meth Phe Tau Asp Glu Ser Pro Gly Ala Tyr Orn His Arg%of Normal 特殊疾病氨基酸配方特殊疾病氨基酸配方 肝臟疾病肝臟疾病?高支鏈氨基酸 High BCAA(36%)?低芳香環氨基酸 Low Aromatic A.A.?BCAA:AAA37:1(Molar ratio)?Low Methionine?Iso:Le
14、u:Val ratio1:1:1?完整蛋白質配製(for liver disease)特殊疾病氨基酸配方特殊疾病氨基酸配方 肝臟疾病肝臟疾病?48小時改善肝昏迷?療效優於傳統治療?改善體內氨基酸不 平衡?良好正氮平衡 Aminopoly-H 7%(CCPC)HepatAmine 8%(McGaw)Aminoleban 8%(Otsuka)Hepasteril 8%(Fresenius)特殊疾病氨基酸配方特殊疾病氨基酸配方 腎衰竭腎衰竭?高必須氨基酸高必須氨基酸?高熱量高熱量 尿素氮再利用 合成非必須氨基酸 特殊疾病氨基酸配方特殊疾病氨基酸配方 腎衰竭腎衰竭?降低急慢性腎衰竭BUN?回復或減低高
15、血鉀?回復或減低上升的血清 磷及鎂?蛋白質合成改善細胞代 謝平衡?促進ARF腎功能的恢復?降低ARF死亡率 Nephrosteril 7%(Fresenius)Amiyu 7.4%(CCPC)NephrAmine 5.4%(McGaw)早產兒早產兒 新生兒新生兒 氨基酸配方氨基酸配方 TrophAmine 10%/Aminovenos N-pad 10%血漿氨基酸正常化血漿氨基酸正常化 促進成長促進成長 高量必須氨基酸(包括tyrosine及histidine)低量phenylalanine,methionine,glycine 含dicarboxylic amino acids (gluta
16、mic acid及aspartic acid)含taurine(為新生兒必須氨基酸)含N-acetyl-L-tyrosine(可溶性tyrosine)避免膽汁鬱積性黃疸cholestasis的發生 微量元素微量元素 Trace Elements Injection(CCPC)成 份含 量mg/mlZinc chloride eq.to Zn1.5Cupric chloride dihydrate eq.to Cu0.5Manganese chloride tetrahydrate eq.to Mn 0.2Sodium iodide eq.to I0.028Chromic chloride hexahydrate eq.to Cr0.005維生素注射液維生素注射液 Lyo-Povigen(CCPC)成 份含量(溶釋後 5ml 溶液)Vitamin A palmitate10,000 I.U.Vitamin D2(Ergocalciferol)1,000 I.U.Vitamin E5 I.U.Ascorbic acid(Vit.C)500 mgThiamin hydrochloride(V