1、心脏心脏 评评 估估 统领全局统领全局 -要点点拨要点点拨 路看风云路看风云 -综合评判综合评判 浪里淘沙浪里淘沙 -基本知识基本知识 沙里淘金沙里淘金 -基本理论基本理论 一展身手一展身手 -试题测试试题测试 环境要求：环境要求：安静、温暖安静、温暖,光线最好源于左侧。光线最好源于左侧。被评估者的准备被评估者的准备：卧位或坐位卧位或坐位,充分暴露胸部。充分暴露胸部。评估内容及顺序评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动。视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动。触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感。触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感。叩：心浊音界。叩：心浊音界。听：心率、心律、心音
2、和额外心音、杂音及心包听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包 摩擦音。摩擦音。统领全局统领全局-要点点拨要点点拨 1心前区外形心前区外形 心前区平坦心前区平坦,双侧胸廓对称：双侧胸廓对称：正常人正常人 心前区隆起：先心病或儿心前区隆起：先心病或儿童期患风心病伴右心室增大者。童期患风心病伴右心室增大者。心前区外观饱满心前区外观饱满：大量心大量心包积液时包积液时。听 诊 触 诊 叩 诊 视视 诊诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 (一一)视视 诊诊 肋骨局部改变为儿科疾病所致肋骨局部改变为儿科疾病所致,肋间隆起多肋间隆起多由成人疾病所致由成人疾病所致,伴有心尖搏动的异常。伴有心尖搏动的异常
3、。点金棒点金棒 2心尖搏动心尖搏动 (1)位置：胸骨左侧第位置：胸骨左侧第5肋间锁骨中线肋间锁骨中线内内0.51.Ocm处，搏动范围的直径为处，搏动范围的直径为2.02.5cm。肥胖或女性乳房垂悬时不。肥胖或女性乳房垂悬时不易看见。易看见。(一一)视视 诊诊 点金棒点金棒 听 诊 触 诊 叩 诊 视视 诊诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 (一一)视视 诊诊 2心尖搏动心尖搏动(2)心尖搏动的改变：主要表现在位置、强弱和范围。心尖搏动的改变：主要表现在位置、强弱和范围。1)位置的变化：位置的变化：生理情况下：生理情况下：矮胖体矮胖体心尖搏动向外上方移位可达第心尖搏动向外上方移位可达第4肋间
4、；肋间；瘦长体瘦长体心尖搏动向下移位可达第心尖搏动向下移位可达第6肋间；肋间；仰卧位仰卧位心尖搏动稍上移；心尖搏动稍上移；左侧卧位左侧卧位心尖搏动可左移心尖搏动可左移23cm；右侧卧位右侧卧位心尖搏动可右移心尖搏动可右移1.02.5cm。点金棒点金棒 听 诊 触 诊 叩 诊 视视 诊诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 2心尖搏动心尖搏动 病理情况下：病理情况下：左心室增大左心室增大心尖搏动向左下移位；心尖搏动向左下移位；右心室增大右心室增大心尖搏动向左移位；心尖搏动向左移位；结合心相对浊音界来区别左右心室增大。结合心相对浊音界来区别左右心室增大。一侧胸腔积液或气胸一侧胸腔积液或气胸心尖搏动
5、移向健侧；心尖搏动移向健侧；一侧肺不张或胸膜粘连一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动移向患侧；心尖搏动移向患侧；大量腹水或腹腔巨大肿瘤大量腹水或腹腔巨大肿瘤心尖搏动向上移位心尖搏动向上移位。(一一)视视 诊诊 听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 2心尖搏动心尖搏动 2)心尖搏动强弱和范围变化：心尖搏动强弱和范围变化：生理情况下生理情况下：肥胖、女性乳房或肋间隙变窄时肥胖、女性乳房或肋间隙变窄时心心尖搏动弱，搏动范围小；尖搏动弱，搏动范围小；消瘦或肋间隙增宽消瘦或肋间隙增宽心尖搏动强，范围大心尖搏动强，范围大 病理情况下：病理情况下：心肌炎、心肌梗死心肌炎、心肌梗死心尖搏
6、动减弱心尖搏动减弱 心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿心尖搏动心尖搏动减弱或消失减弱或消失 左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血心尖心尖搏动增强（呈抬举性），范围大于直径搏动增强（呈抬举性），范围大于直径2cm。(一一)视视 诊诊 听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 3心前区异常搏动心前区异常搏动 右心室肥大右心室肥大胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间心尖搏动肋间心尖搏动 肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤瘤剑突下搏动剑突下搏动 (一一)视视 诊诊 心尖搏
7、动的位置、强弱、范围的改变：常因心尖搏动的位置、强弱、范围的改变：常因体型、体位、心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病而体型、体位、心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病而发生改变。发生改变。点点金金棒棒 听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 触诊是为了进一步证实视诊所见，还能发现视诊未能查觉的触诊是为了进一步证实视诊所见，还能发现视诊未能查觉的体征。体征。检查方法：通常以全手掌、手掌尺侧或检查方法：通常以全手掌、手掌尺侧或24指腹触诊。指腹触诊。(二二)触触 诊诊 点金棒点金棒 可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。检查内容：检查内容：1心前区搏动心前区搏动 确
8、定心尖搏动的位置、确定心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊较强弱和范围，触诊较视诊更准确视诊更准确。听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 左心室肥大时左心室肥大时,触诊时呈抬举样搏动触诊时呈抬举样搏动(无心衰时无心衰时)，为左心室肥大的可靠体征。，为左心室肥大的可靠体征。2震颤震颤:是用手触诊时感觉到的一种细微是用手触诊时感觉到的一种细微振动，又称猫喘。是器质性心血管病的振动，又称猫喘。是器质性心血管病的特征性体征之一。见于心脏瓣膜狭窄等。特征性体征之一。见于心脏瓣膜狭窄等。3心包摩擦感心包摩擦感 是一种与胸是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震膜摩擦感相似的心前区摩擦
9、震动感动感,见于心包膜炎症。以胸骨见于心包膜炎症。以胸骨左缘第左缘第4肋间处，坐位前倾或呼肋间处，坐位前倾或呼气末最明显。气末最明显。当心包渗液增多当心包渗液增多时，摩擦感消失。时，摩擦感消失。把你的手放在心脏所需要触及的部位，去把你的手放在心脏所需要触及的部位，去感觉心脏跳动中的变化感觉心脏跳动中的变化抬举样搏动、震颤、抬举样搏动、震颤、心包摩擦感。心包摩擦感。(二二)触触 诊诊 点金棒点金棒 听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 心脏叩诊用于确心脏叩诊用于确定心脏的定心脏的大小、形状大小、形状及其在胸腔中的位置及其在胸腔中的位置。心脏不含气，叩诊呈心脏不含气，
10、叩诊呈绝对浊音绝对浊音(实音实音)，但，但心左、右缘被肺遮盖心左、右缘被肺遮盖的部分叩诊则呈相对的部分叩诊则呈相对浊音。心相对浊音界浊音。心相对浊音界反映的是心脏的实际反映的是心脏的实际大小大小 (图图)(三三)叩叩 诊诊 听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 叩诊顺序：叩诊顺序：先叩左界，先叩左界，后叩右界；由下而上，后叩右界；由下而上，由外而内。由外而内。被评估者取坐位时被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直。评估者板指与肋间垂直。被评者仰卧位时被评者仰卧位时,评估者板指与肋间平行。评估者板指与肋间平行。(三三)叩叩 诊诊 叩诊方法叩诊方法：指指叩诊法。指指叩
11、诊法。听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 2、正常心脏相对浊音界、正常心脏相对浊音界 右右(cm)肋间肋间 左左(cm)23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线8.010cm。(三三)叩叩 诊诊 胸骨胸骨(前正中线前正中线)中线与左锁骨中线的间距起参中线与左锁骨中线的间距起参考作用。成人左锁骨中线至前正中线的距离为考作用。成人左锁骨中线至前正中线的距离为8.08.0-l0cml0cm。正常心尖的位置在第。正常心尖的位置在第5 5肋间肋间,左侧锁骨左侧锁骨中线内中线内0.50.5-1.Ocm1.Ocm处。处。点金棒
12、点金棒 听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 心浊音界的大心浊音界的大小、形态、位置小、形态、位置可因心脏本身因可因心脏本身因素或心外因素而素或心外因素而发生改变。发生改变。(1)心脏因素：心脏因素：左左心室增大心室增大 点金棒点金棒(三三)叩叩 诊诊 心浊音界向左下扩大是心浊音界向左下扩大是左心室增大的特点。除形左心室增大的特点。除形状像草原上常穿的靴子样，状像草原上常穿的靴子样，还好比一个向左下方生长还好比一个向左下方生长的草莓。的草莓。4、浊音界改变的临床意义、浊音界改变的临床意义 听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 靴型心靴
13、型心 心脏顺钟向转位心脏顺钟向转位:从脚向上看从脚向上看-顺钟向顺钟向,向向左向后旋转。左向后旋转。点金棒点金棒 心浊音界的大小、形态、位置可因心脏本身因心浊音界的大小、形态、位置可因心脏本身因素或心外因素而发生改变。素或心外因素而发生改变。心脏因素心脏因素 1)、左心室增大左心室增大(靴型心靴型心)，见于主动脉瓣关闭，见于主动脉瓣关闭不全。不全。2)、右心室增大：心浊音界向左扩大但不向、右心室增大：心浊音界向左扩大但不向下下,显著增大时显著增大时,心浊音界向左右扩大。心浊音界向左右扩大。(三三)叩叩 诊诊 4、浊音界改变的临床意义、浊音界改变的临床意义 听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘
14、沙浪里淘沙-基本知识基本知识 4)、左心房与肺动脉扩大：、左心房与肺动脉扩大：心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形。心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形。见于二尖瓣狭窄。见于二尖瓣狭窄。4 5 点金棒点金棒 依据水往低处流的自然规律依据水往低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶坐位上窄下宽呈烧瓶样样,卧位时上下一样宽呈直筒瓶。卧位时上下一样宽呈直筒瓶。4、浊音界改变的临床意义、浊音界改变的临床意义 3 5)、心包积液：、心包积液：心浊音界向两侧扩大，心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而改变。并随体位改变而改变。3)、双心室增大：、双心室增大：心浊音界向两侧心浊音界向两侧扩大呈普大型心。扩大呈普大型心。(三
15、三)叩叩 诊诊 听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识(2)心外因素：心外因素：大量胸腔积液和气胸大量胸腔积液和气胸心界叩不出，健心界叩不出，健侧心界向外移位侧心界向外移位 肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大，如与心肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大，如与心浊音界重叠浊音界重叠心浊音界叩不出心浊音界叩不出 肺气肿肺气肿心浊音界缩小或叩不出心浊音界缩小或叩不出 腹腔大量积液或巨大肿瘤，使膈肌上抬，心腹腔大量积液或巨大肿瘤，使膈肌上抬，心脏呈横位脏呈横位心界扩大心界扩大 4、浊音界改变的临床意义、浊音界改变的临床意义(三三)叩叩 诊诊 听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪
16、里淘沙-基本知识基本知识 对疑有二尖瓣狭窄者对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取右侧宜嘱患者取右侧卧位卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱宜嘱患者取上半身前倾坐位；患者取上半身前倾坐位；（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊 听诊内容：听诊内容：心率、心律、心音和额外心音、心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音杂音及心包摩擦音。点金棒点金棒 二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。常用的听诊区。听 诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识(一一)心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开闭时心脏各瓣膜开闭时产生的声音，沿血流产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最部位，于体表听诊最清楚处即为该瓣膜听清楚处即为该瓣膜听诊区。诊区。传统的心瓣膜听传统的心瓣膜听诊区为诊区为四个瓣膜四个瓣膜 五五个区。个区。（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊 听听 诊诊 触 诊 叩 诊 视 诊 浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识(二二)听诊顺序听诊顺序 二尖瓣区二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动主动脉